腹腔镜胆囊切除术并发胆汁漏及胆管损伤临床分析

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1、腹腔镜胆囊切除术并发胆汁漏及胆管损伤临床分析【关键词】胆曩切除术，腹腔镜・手术后并发症・胆汁漏・胆管损伤目前认为，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)是治疗良性胆囊疾病最合适的手术方法[1],具有损伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、患者易接受等优点。但LC也存在其特有的并发症，特别是胆道系统的并发症，影响患者术后的生活质量。我院对14例LC术后胆汁漏及胆管损伤患者进行治疗，总结报道如下。1资料与方法1.1一般资料1999年1月一2006年12月我科共对1687例患者行LC,14例患者术后出现胆汁漏、胆管损伤，其中男11例，女

2、3例。年龄25〜70岁，平均年龄43岁。迷走胆管漏2例，胆囊管残端漏2例，胆总管损伤漏5例，胆总管横断2例，肝总管损伤漏2例，右肝管损伤漏1例。1.2诊断7例患者术中发现胆汁溢出或开口的胆管，其中胆总管损伤4例，胆总管横断2例，肝总管损伤1例；7例患者术后腹腔引流出胆汁，其中迷走胆管漏2例，胆囊管残端漏2例，胆总管、肝总管、右肝管损伤漏各1例。1.3治疗2例迷走胆管漏患者经剖腹缝合胆囊床放置引流；2例胆囊管残端漏经剖腹结扎胆囊管残端并置引流管；5例胆总管损伤和2例肝总管损伤再次手术，可吸收线缝合痿口，在胆管上另行戳口放置T型管支撑4~6个月；1例右肝管损伤再次手术，置

3、T管支撑6个月；2例胆总管横断行胆总管端端吻合，T管支撑6个月。1.4随访通过家访、定期复查进行随访，直至各项检查指标正常后1年结束。14例患者随访时间1~5年。2结果12例患者术后情况良好，随访期内无并发症。1例右肝管损伤漏患者术后11个月出现胆管炎症，内窥镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreatograph,ERCP)提示右肝管狭窄，再次行胆肠Roux-en-Y吻合术后治愈。1例胆总管横断患者术后10个月出现胆管炎症状，ERCP提示胆总管狭窄，再次行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术后治愈。3讨论LC具有创伤小

4、、疼痛轻、恢复快的特点，易被患者和医生接受，目前我国完成LC手术超过70万例，技术水平已经成熟。但是，LC也存在多种并发症，包括高碳酸血症、气体栓塞、食管裂孔疝等腹腔镜固有的并发症和出血、胆汁漏、胆管损伤、胆总管残余结石等类似传统开腹胆曩切除术的并发症［2-3］,在基层医院尤为严重。由于腹腔镜所致的胆道损伤位置往往较高，并常伴有热辐射伤，术中常不能及时发现，所以应尽可能一次性胆道修复重建成功，避免反复手术给患者带来巨大痛苦。3.1LC并发胆汁漏及胆管损伤的原因LC并发胆汁漏及胆管损伤的原因很多，主要包括以下方面［4-5］：1）胆囊管断端漏，如残端夹闭不全，残端钛夹松脱

5、，残端遗漏未施夹，残端钛夹施夹太紧导致切割钛夹脱落等。2）胆囊管近端管壁损伤。胆囊管后壁被纵向劈开游离，號夹时漏夹一部分管腔；胆囊管近端孔状损伤，所施钛夹位于损伤远端；胆囊管较短或胆囊三角组织致密，胆囊管、肝总管结合部损伤。3）高频电刀及电凝使用不当致热力损伤。4）将胆总管误认为胆囊管。5）胆道解剖变异，如胆囊管入右肝管或左肝管，胆囊管在不同的部位水平汇合向胆总管，极短型胆囊管以及极细型的胆囊管等。6）术中过度牵拉胆囊管。7）特殊的胆囊病理解剖，如Mirizzi综合征。8）副肝管或迷走胆管损伤术中未发现。3.1LC并发胆汁漏及胆管损伤的预防首先应根据实际手术水平，选择

6、相应的适应证。LC有其独特的学习曲线，术者需具有一定的普外科手术基础，同时进行腹腔镜专项学习后才能开展。初学者应严格掌握手术指征，宜选择慢性胆囊炎或胆囊息肉患者，如LC术中有困难应及时中转剖腹。术中解剖、分离胆囊管时，应先分离胆囊三角的外侧腹膜，而后向胆囊管的后方分离，待胆囊管显露后再处理胆囊管内侧，避免误伤胆道。解剖胆囊三角区时，遵循“钝性分离”和“贴胆囊壁分离”原则。胆囊三角区是副肝管和迷走胆管常出现的区域，此处不易分开的细小管状或条索状组织应先施夹再离断，待副肝管和迷走胆管显露清晰后再处理胆囊动脉和胆囊三角。胆囊管施夹必须完全、牢固、可靠，遇胆囊管过粗时应改用大

7、号钛夹,或用丝线结扎，或采用阶梯施夹法夹闭。胆囊管应用剪刀锐性离断，尽量无张力，避免胆囊管与肝总管牵拉成角。保护完整的胆囊床，术中不要破坏胆囊床肝脏表面的筋膜组织；对胆囊床做全面的电凝处理，避免迷走胆管漏。放置腹腔引流管，以便观察病情。解剖不清应尽早中转开腹。术后仔细解剖胆囊，及时发现胆道损伤。术后如果出现黄疸而诊断不清时，可应用ERCP协助诊断。3.2LC并发胆汁漏及胆管损伤的处理LC并发胆汁漏及胆管损伤往往在术后腹腔引流出胆汁时才被发现，需根据损伤部位和程度决定手术方式，如果处理方法不正确，将导致后期胆管狭窄，反复引发胆管炎，严重影响患者生活质量