医院胃肠镜诊疗知情同意书 (1)

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1、洛阳中西医结合医院胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________性别_____年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉/腺瘤/粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血;术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除.4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,

2、心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化

3、剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。（2）下頜关节脱位。（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。（5）食管、胃、肠、吻合口等穿孔；术后食管狭窄。（6）手术失败活疗效不理想：包括病灶切除不完全，术后复发或多发息肉不能全部切除；狭窄扩张

4、不完全、再狭窄或手术失败；曲张静脉不能消除等。（7）异物嵌顿：切除物取出困难，切除病灶根部恶变；术后肺、脑、肾等重要脏器栓塞。（8）原有疾病加重，术中术后心、肺、肝、肾等重要脏器损害、心肺骤停等意外。（9）其他难以预料的意外。病人、病人家属、单位对上述内镜检查和内镜下手术治疗中可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，愿意医院医师施行检查和治疗手术。患者知情选择：*我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查的相关费用及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法，并且解答了我关于此次检查的相关问题。*我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。*我理

5、解我的检查需要多位医生共同进行。*我并未得到检查百分之百成功的许诺。*我授权医师对切除的病变器官、组织、标本及影像学资料进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。*我同意需要时使用一次性物品，并承担相关费用。*我已如实填写信息并提供相应病史及既往检查资料，如有隐瞒出现后果自负。*我同意承担出现并发症时需要进一步诊治所发生的费用。患者签名         签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系：         签名日期年月日谈话医师签名：         谈话日期：年月日签字时间：年月日医院胃镜（急诊胃镜）检查

6、患者须知在胃镜（包括急诊胃镜）检查目前已成为食管、胃、十二指肠疾病的常规检查，具有其他检查无法替代的优势。检查中可能存在恶心等不适，一般均能耐受；经治医师将尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。但病人由于个体差异与疾病本身因素，尤其在急诊病人、老年病人、重症病人等情况下仍有可能发生以下并发症以及难以预料的情况甚至生命危险：（发生率极低，一般不超过0.1%）无痛胃镜采用静脉麻醉方法，使病人在睡眠中完成检查，更有检查无痛苦、缩短检查时间、提高检查质量等优点，全程专业麻醉师监护，并不增加检查的风险，可供您选择。1、  麻醉药物过敏2、  下颌关节脱位，检查后咽喉部、上腹不适。3、  活检

7、后少量出血。4、  原有疾病症状加重、潰疡出血穿孔、食管静脉曲张破裂出血等。5、  呼吸抑制、心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况。知情同意书我（姓名正楷）、病人家属或单位人员已阅读上述内容，对内镜检查中可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，愿意在本院内镜中心进行检查，并积极配合医务人员的工作。本人签名：家属签名：日期：年月日北京大学人民医院消化内科内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建