疏肝法的临床运用

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1、疏肝法的临床运用疏肝法的临床运用关键词:疏肝法;兼顾;临床运用中图分类号:R242文献标识码:B文献编号:1671-4954(2010)07-510-02doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.07.027疏肝法是治疗肝失疏泄所致病症的基本大法，具有调畅气机、疏理气血、开郁散结等作用。《丹溪心法》载“气血冲和，百病不生,一有怫郁，诸病生焉”［1］。肝主疏泄，喜调达,恶抑郁，能调节人体气机，肝气失于疏泄，郁结为患，则可形成多种病证，且可累及其他脏腑，因此临床上对疏肝法的运用较多。但其在临床运用时应当根据病情不同而辨证使用，特别应当有

2、所兼顾，笔者在临床实践中曾见到数例，对其运用时的兼顾略有体会，试述如下。1疏肝当兼顾脾胃肝属木，主疏泄且藏血，脾属土,主运化而统血，两者在生理和病理上密切相关。脾胃对水谷精微的转输和运化是以脾胃的气机升降为根本，肝的疏泄功能正常，全身气机疏通畅达，有助于脾胃升降的协调,即肝的疏泄功能是脾胃气机疏通畅达的一个重要条件，故《索问》曰“土得木而达”。若肝失疏泄，影响于脾，脾气不升则殖泄，脾气不通则腹痛，而成为痛泄之证;影响到胃，胃气不降，反而上逆则暧气、呃逆、恶心呕吐，胃气不通则脫腹胀痛。前者称为肝脾不和，后者称为肝胃不和。临床上统称为土不疏木［2］。即《血证论》

3、所述“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷,渗泄中满之证，在所不免”⑶。因此肝气郁结时，除见精神抑郁、胸闷胁胀、善太息等症外，常继之出现纳差、食减、脫腹胀满等脾病症状，故在治肝病时应适当健脾。《金匮要略》称之为“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[4]o病例1,患者,女,49岁，因精神上郁郁不乐，夜间难以入眠。自觉胸闷胁胀，心窝部烧心疼痛，时泛清酸水，腹胀，暧气或矢气后胸腹胀满略减轻，食后及疲劳后腹胀加重,大便时瀟，每H1〜2次，胃纳不佳,月经延期，经色略暗。患者消瘦，眼周翼黑，手心热,舌淡中裂边有齿痕,苔薄

4、黄，脉弦细涩。辨证为肝郁气滞，脾胃升降失调。治拟疏肝理气，方用柴胡疏肝散加减:炒白芍12g,炙廿草6g,香附、枳壳、川時、合欢皮、佛手各10g,柴胡、青陈皮各8g,瓦楞了15g,玫瑰花5g,黄苓10g。7剂，日服1剂。七日后复诊:患者自述头3剂皖腹胀满稍好转，但乂服用4剂后前症反而加重。细审病机,此方疏肝理气，未见大错，而先好转后乂加重，只因肝病及脾，脾虚升降失调，水谷Z气不化，助湿碍气，气滞湿郁，而此时疏肝理气则气分更耗，脾虚更甚。遂在疏肝理气之中加入淡渗健脾之品，并嘱平时调畅情志。处方:柴胡8自赤白芍、炒白术、香附、佛手、炒二芽、陈皮各10g,茯苓15g

5、,广木香9g,干姜、黄连各3g,此后又按此法加减服用多剂，症状逐渐减轻。按:上例说明肝气郁结虽为致病之因，但治疗用药必须注意脾胃的虚、实、寒、热。《内经》曰：“厥阴不治，求Z阳明”⑸。肝脾关系密切，互为影响，脾虚则不能“食气入胃，散精于肝”,肝木失养，则肝气更郁。因此，单纯用疏肝理气方药治疗效果不好，后改为肝脾同治则逐渐减轻。说明在疏肝时，对脾兼顾很重要，这也是运用疏肝法最需注意的一点。但“实脾”当根据具体情况，因肝病是否传脾取决于肝脾双方，邪之所凑，其气必虚，脾虚易受邪，故脾虚当补益，若脾正气充盛，不易受邪,即勿补Z。2疏肝兼顾养肝肝体阴而用阳，主疏泄。肝

6、失疏泄时,疏肝法是其主要治则，但必须注意，当肝气郁滞吋不应只去疏肝而忽视肝阴的不足。肝为刚脏，虚证多为阴虚，且疏肝理气之药多香燥伤阴。《中风诠》载：“胁肋胀痛，皖腹撑,多是肝气不疏，刚木恣肆为病。治标之法，每用香燥破气，轻病得Z,往往有效。然燥必伤阴，液愈虚而气愈滞，势必渐发渐剧，而香药、气药不足恃矣。若脉虚舌燥，津液已伤者，则行气之药，尤为鸩毒”⑹。因此,在临床运用疏肝法时，应当兼顾养肝,特别当出现阴虚或脾虚兼症时,更应注意疏屮有养。但反过来，若用药一味滋养，又碍气分的调畅，故用药应当时刻注意辨证论治。病例2,患者，男，54岁。右胁胀痛，胸皖痞闷3个月余。

7、口干，烧心烦闷，纳差，大便干结，小便黄赤，牙龈出血，两手足心发热，自述1年前曾患肝炎住院1个月余，出院后多活动或晚上睡觉较晚,肝区即感胀痛不适。近2个月症状加剧，检查肝功能:GPT80umol/Lo舌红,中间有裂痕，脉弦细数。Z前服中药大多为疏肝理气淡渗Z品。仔细观察，因患者肝炎复发2次，肝阴亏损，气血瘀滞，肝失调达，郁久化火，致肝阴亏损，此吋理气化湿则阴更伤，阴更伤则肝越失于疏泄调达，故前方服后疗效不显。笔者认为，治宜疏肝理气，养阴清热，方用一贯煎加减:北沙参、麦冬各15g,石斛、赤芍、青蒿、生地、郁金、佛手各10已川楝子8g,鳖甲12g,鸡骨草、茵陈蒿、

8、冬瓜子各20go7剂，日服1齐！J。服后口干发热减轻