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1、肠系膜上动脉综合征的临床研究进展【摘耍】肠系膜上动脉综合征(SMAS)是指肠系膜上动脉或其分支压迫十二指肠水平段引起的餐后恶心、呕吐、腹胀和腹痛等临床症状，是十二指肠雍积症最常见的病因。最常见的病因包括先天因索和后天因素导致的肠系膜上动脉和腹主动脉之间夹角变小。X线顿餐造影和腹部彩色超声是主要的检查方法，内科营养支持等保守治疗仍是首选治疗方法，保守治疗失败者可首选十二指肠空肠吻合术或屈氏韧带松解下移术。此文主要从病因、发病机制、临床诊断及治疗等方面对SMAS作一综述。【关键词】肠系膜上动脉综合征；诊断；治疗肠系膜上动
2、脉综合征(superiormesentericarterysydrome,SMAS)是指肠系膜上动脉(superiormesentericartery,SMA)或其分支(如：结肠中动脉)压迫
3、•二指肠水平部引起的急、慢性肠梗阻，某些急性梗阻型可引起急性胃扩张，又称为十二指肠动脉压迫综合征，以反复发作的餐后恶心、呕吐、腹痛和腹胀等为主要临床表现，是十二指肠壅积症(duodenalstasis)最常见的病因(约占50%)[1,2],属于良性十二指肠雍积症。其概念最早由Rokitansky在1861年提出，但直到1927年
4、Wilkie等报道后才引起重视,故SMAS亦称Wilkie病：3]o近年來随着诊断技术的不断发展,其发病率也逐渐升高，开始受到越来越多临床工作者的重视。但是由于依然有许多临床医生过份依赖消化内镜、腹部CT平扫等先进检查手段，肠系膜上动脉综合征的误诊率仍较高,我国有学者统计其误诊率高达47.1%O现就其发病机制、临床表现、诊断和治疗进展作一综述。1发病机制I•二指肠、肠系膜上动脉(SMA)与腹主动脉(A0)三者的解剖关系与SMAS的发生有密切关系。SMA约在第一腰椎水平起源于A(),在立位或卧位时，向下向右行走于小肠系
5、膜内，与A0形成一锐角，并在进入小肠系膜前跨过十二指肠水平部。在正常情况下，十二指肠位于A0与SMA的夹角内，正常人这一夹角约为40。、60。［4］,夹角内的十二指肠水平部的宽度约为10〜28夹角间隙被肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜等填充而十二指肠不受压,当夹角变小«15°)或者宽度小于8mm时,都可使SMA压迫十二指肠水平部于A0或椎体上，从而造成肠腔狭窄和梗阻［5,6］。国内外均有关于夹角正常，但由于十二指肠的上升段过短、十二指悬肌过短、内脏脂肪组织填充过少造成肠系膜上动脉对十二指肠水平段压迫的SMAS误诊误治案例报道
6、。综上所述,SMAS的发生是先天局部解剖因素及多方面、多系统的因素综合作用的结果,其病因可分述为以下2个部分。1.1先天因素SMA变异,起源于A0的位置过低或分出时角度较小，则对横过其间的十二指肠造成机械性压迫。此外，十二指肠上升段过短或十二指肠空肠悬韧带(Treitz韧带)过短,将十二指肠上升段悬吊固定于较高位置，使十二指肠水平部接近SMA和A0夹角间隙的根部，使之更容易受压。1.2后天因素包括以下几方面:①十二指肠周围炎症和粘连、SMA根部附近淋巴结肿大、营养不良以及消瘦导致胃肠下垂,从而対SMA形成的牵拉，引起
7、十二指肠受压形成淤积梗阻［7］;②动力性致病因素，如合并功能性胃肠病、神经性呕叶、习惯性便秘等;③长期取仰卧并背部过度后伸体位、腰椎前凸畸形、A0血管瘤等，都可缩小SMA与脊柱的间隙，从而形成SMA对十二指肠的纵向压迫，在站立位及正常坐位时明显;④患有烧伤、神经性厌食、吸收障碍、慢性消耗性疾病(如：结核、恶性肿瘤)、艾滋病等高分解代谢状态的患者因明显消瘦,SMA和A0间的脂肪垫小时，腹膜的支持作用减弱，尤其是合并内脏下垂、腹壁松弛、动脉硕化时，容易发生压迫梗阻;有学者报道糖尿病患者伴有急性体质量下降，引发SMASE8
8、］,提示临床工作者在给糖尿病患者诊断胃轻瘫之时需慎重;⑤医源性因素,Jain等［9］认为体质量快速下降与外科脊柱矫形手术是诱发SMAS的主要危险因素。食管癌术后胃十二指肠牵拉上移，使SMA开口位置相对下移,可产生相同的临床表现，另外严重的腰背畸形矫正后也可使夹和变小导致完全或不完全性肠梗阻的表现。另外,有报道SMAS发生于完全的直结肠切除、J型储粪袋肛管吻合术后，可能是术中将末端冋肠放入肛管的操作过程对肠系膜进行牵拉从而压迫十二指肠所致。国内外均有报道SMAS在烧伤、大手术后体质量明显减轻又需长期卧床者屮出现［10,
9、11］。并有人提出［12］低体重指数(BMI)作为术后迟发型SMAS的独立危险因素。2临床表现本病任何年龄均可发病,但以青少年、瘦长体型的中青年女性或长期卧床者多见，平均发病年龄为10^50岁，但以20~30岁最常见。病程方面,儿童常为急性起病，以餐后腹痛、呕吐为主要症状，程度较剧,可反复发作,常被首诊为阑尾炎、急性胃肠炎等，可继发于躯干石膏固
