生育保险医疗待遇付费方式改革研究

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1、生育保险更疗待遇付费方式改革研究一、福建省省本级牛•育保险医疗待遇付费实践与进展目前省木级经办的生冇保险分为机关、事业单位生冇医疗费用统筹与企业生冇保险两种。1.省本级企业生育保险省本级企业牛:育保险牛育医疗保险待遇支付采用事后报销模式。即参保职工在医疗机构发生的费用直接由个人全额垫付给就医医院后，到社保经办机构办理报销手续。社保经办机构对相关费用进行审核示，将医疗费用报销款项发放给参保人员。2.省本级机关、事业单位生育医疗费用统筹在生育医疗费用统筹启动实施初期，省本级机关、事业单位生育医疗待遇支付也釆用事后报销模式。

2、2006年起，生育保险医疗待遇支付方式改为实时刷卡结算，参保职工在定点医疗机构发牛的费用，直接由医保经办机构与医疗机构进行结算。日前医保经办机构与医疗机构的费用结算采用按项目付费方式。即根据参保人产牛的目录内费用，扣除稽核剔除的违规费用后，按实支付给医疗机构。二、生育保险医疗待遇支付与医疗费用付费方式分析（-）医疗待遇支付方式医疗待遇的支付方式，是指牛育保险经办机构向参保患者支付牛育医疗待遇的方式。1.事后报销模式优点：（1）促使参保职工增强节约意识，减少不合理医疗支出。（2）生育保险经办机构经办较为简单，无需与医疗机

3、构进行结算。问题：（1）牛育医疗费用需全额由个人垫付，参保人个人负担较重；（2）III患者与医疗机构结算的模式，患者对医疗机构行为缺乏约束力，无法有效控制医疗费用不合理增长。2.刷卡即时结算模式优点：（1）参保人只需支付需个人负担的医疗费用，个人负担轻，厚受待遇高效、便捷；（2）由经办机构与医疗机构肓接进行结算，经办机构可通过服务协议管理、改变付费方式等手段有效控制医疗费用的不合理上涨。问题：（1）如缺乏合理的待遇支付标准，参保人可能倾向于过度医疗消费，导致医疗费用不合理上涨；（2）生育保险经办机构需配备专业的医疗服务

4、管理人员，医疗服务管理压力增大。（-）医疗费用付费方式分析医疗费用的付费方式，是指生育保险经办机构代表参保患者向医疗机构支付医疗费用的方式。1•按项目付费（1）定义：是指生育保险经办机构按照预先确定的价冃表以及实际发生的医疗服务数量，向医疗服务提供方付费的方式。（2）优点：①医牛可以根据病情需要选择最优的治疗方案，而不必考虑治疗费用问题；②对于生育保险经办机构来说，该付费方式简单易行，不需耍事先进行大量的费用测算。（3）缺陷：①医院缺乏成木控制意识，可能因经济利益诱导或防范可能发生的医疗纠纷，过度提供医疗服务，导致医疗

5、费用难以控制；②牛育保险经办机构审杳工作量大，管理成本较高。（4）实施条件：按项目付费为最传统且最常见的付费方式，对医疗机构缺乏控制手段，应对此种付费方式进行改革。2.按总额付费（1）定义：是指生育保险经办机构向医疗机构支付一笔固定费用，用于指定范围内所有人群的医疗服务支出的付费方式。（2）优点：①总额预付将提高医疗机构的成本意识，自觉控制医疗费卅；②有利于生育保险经办机构控制基金支出，管理成本较小；③可以灵活地与其他付费方式相结合。（3）缺点：①总额预付下，基金被分割到各家医疗机构，弱化广，大数法则”的应用，削弱保险

6、的功能。②存在推诿重症病人风险，及总控额度紧张情况下少收、拒收病人风险;③存在治疗不足或向患者转嫁费用的风险；④减少了市场的作用，影响医疗机构主动提供服务的积极性和开展新技术的动力，服务质量、服务态度可能会下降。（4）实施条件：①总额标准的测算。根据历史数据，测算辖区内各医疗机构的预期医疗费用。②根据不同医疗机构的风险承担能力，建立不同的风险分担方式。③对医疗机构实施有效监督。3.按人头付费（1）定义：是指牛育保险经办机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准，以及医疗机构签约服务的参保人员数，向医疗机构支付费用的方式。

7、（2）优点：①促使医疗机构不仅关注治疗成本，还注重预防保健，避免服务人群口后昂贵的治疗。②社会保险基金的支出将容易预见，减少了基金风险。（3）缺点：①在风险调整机制缺失或不充分的时候，医疗机构将会千方百计拒绝与重症病人签约；②总额预付卜•如果缺乏相应监督措就，存在治疗不足或向患者转嫁费用的风险；③可能导致医疗机构缺乏竞争意识，医疗服务质罐下降。（4）实施条件：①较为准确地测算人头费率。生育保险经办机构应该冇足够的数据积累，能够有效地测算出具有代表性的付费标准。②一定的报销待遇水平。如果报销待遇过低，大部分费用将山参保人

8、自付，这时将无法发挥按人头付费对医疗机构的制约作用。③建立风险调整机制。对老年人、慢性或重症病人等医疗费用明显高于平均水平的人群适当调整人头费标准。④对医疗机构实施有效监督。4.按服务单元付费（1）定义：是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一部分称为服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或者一个住院床L1等，