晋城市推进医疗保险付费方式改革工作

《晋城市推进医疗保险付费方式改革工作》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、晋城市推进医疗保险付费方式改革工作实施方案为贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，进一步提高医疗保险基金使用效率，提升医疗保险经办服务管理水平，按照省人力资源和社会保障厅《关于推进医疗保险付费方式改革工作的通知》（晋人社厅发〔2011〕132号）有关精神，结合我市实际，制定本工作方案。一、指导思想和总体目标推进医疗保险付费方式改革，遵循“保障基本、建立机制、加强管理、因地制宜”的原则，通过建立谈判协商机制和风险分担机制，对既往按项目付费的方式进行改革，逐步形成与基本医疗保险制度相适应，激励与约束并重的支付制度。结合

2、门诊统筹的开展，探索按人头付费办法；结合住院及门诊大病的保障，探索按病种付费办法；结合特殊疾病患者住院医疗保障，探索按服务单元付费办法；结合重大疾病患者住院医疗保障，探索按项目审核付费办法。通过付费方式改革，进一步保障参保人员权益，减轻参保人员负担；进一步调动医疗机构和医务人员积极性，主动控制医疗服务成本、改善医疗质量、提高服务效率；进一步提高医疗保险基金使用效率和提升医疗保险经办服务管理水平。积极推进医疗保险付费方式改革，9从2011年起，在重点实施按人头付费的基础上，推进总额预付和按病种付费改革，到“十二五

3、”期末，全市基本形成在总额预付基础上，按人头、按病种付费等多种付费方式并存，适应经济社会和医疗保险事业发展的多元化付费体系。二、重点实施内容（一）结合居民门诊统筹的开展，探索按人头付费办法。随着政府对社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗机构的大量投入，以及全科医生制度的逐步建立和完善，我市基层医疗机构从人员配备到医疗服务设施已基本能够满足门诊统筹要求，基本具备了实施医疗保险按人头付费管理的条件。对符合条件的基层定点医疗机构，首先要明确基本医疗服务包，保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他基层

4、医疗服务必需的基层医疗费用的支付，同时要加大监管工作力度，防止虚报服务对象、减少服务内容和降低服务标准等行为。通过签订定点服务协议，将基本医疗服务包和服务评价机制列入定点服务协议内容，以落实签约医疗机构和医生的医疗服务责任。我市被省人社厅确定为重点探索按人头付费办法试点城市，各相关部门和人员要各司其职、认真调研、积极推进。一是要按照医疗机构的接诊能力确定服务人数，充分考虑其服务质量和运营成本；二是要按照筹资水平确定支付标准，精确测算基金的承受能力；三是要按照设置预留风险基金的办法，实现协议管理制约机制。门诊统筹

5、费用的结算，按照“总额控制、分期预拨、年终结算”9的办法进行，由医保经办机构按照定点医疗机构医疗服务量，确定医疗费用总量，按一定比例向定点医疗机构预付，其余部分作为风险预留金，年终按照服务协议结算。（二）结合住院及门诊大病的保障，探索按病种付费办法。坚持从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、且费用稳定的常见病、多发病,兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。首先将我市发病率较高、医疗费用较多的脑血管后遗症致神经功能缺损、高血压病三级高危极高危、糖尿病合并症三种门诊

6、大病实行按病种付费，其它病种在“十二五”期末前逐年纳入。对单纯性阑尾炎切除术、大隐静脉曲张剥脱术、甲状腺肿瘤切除术、睾丸鞘膜积液根治术、骨折内固定滞留物取出术、异位妊娠切除术、子宫肌瘤剔除术（含子宫次全切术和子宫全切术）、青光眼小梁切除术、单纯性翼状胬肉切除术、鼻腔泪囊切除术10种单病种城镇职工参保患者，实行单病种结算办法。（三）结合特殊疾病患者住院医疗保障，探索按服务单元付费办法。将部分特殊疾病病种按住院天数定额支付，如对精神分裂症等住院患者实行按床日付费，用于抑制定点医疗机构因过渡治疗造成医疗费用逐年上涨，

7、加重患者负担和统筹基金压力行为，切实保证患者长期住院的特殊医疗需求。（四）建立完善谈判协商机制，确定对不同定点医疗机构的具体付费标准。9医疗保险经办机构参照基础付费标准及物价管理部门制定的医疗服务和药品价格等与定点医疗机构进行谈判，充分考虑不同类型定点医疗机构服务能力和水平以及所承担医疗保险服务量，分类确定具体支付标准。医疗保险经办机构与定点医疗机构进行谈判，必须充分代表参保人员利益，综合考虑基金支付和参保人员个人负担，发挥集团购买优势，确保付费方式改革后，不增加参保人员个人负担。（五）建立动态调整机制，适时调

8、整付费标准。人力资源和社会保障部门要根据当地经济发展水平、医疗技术发展水平，以及物价部门制定、调整医疗服务和药品价格情况，结合基金承受能力，对各类付费方式的付费标准进行适时调整，既充分保障参保人员待遇，又提高了基金的使用效率。（六）完善服务协议，充分发挥医疗保险对医疗服务监督制约作用，确保医疗服务质量。1、要建立健全医疗保险服务监控指标体系。要在统一实施基本医疗保险药品目录、诊疗项目、