甲状腺解剖及临床

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1、甲状腺简介甲状腺是脊椎动物非常重要的腺体,属于内分泌器官。在哺孚渤物它位于颈部甲状软骨下方,气管两旁。人类的甲状腺形以蝴蝶，犹如盾甲,故名。甲状腺是人体最大的内分泌腺体，呈薄薄的一层”位于甲状软骨下紧贴在气管第三，四软骨环前面,由两侧叶和峡部组成，平均重量成大约20-25g,女性略大略重。甲状腺后面有甲状旁腺4枚及喉返神经。血液供应主要有四条动脉，即甲状腺上下动脉,所以甲状腺血供较丰富”腺体受颈交感神经节的交感神经和迷走神经支配。位置阴结构1.位置甲状腺分左右两叶”位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。2•被膜甲状腺由两层被膜包裹；内层被膜为甲状腺

2、固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连,夕卜层被膜又称甲状腺外科被膜,较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时,应在此两层被膜之间进行。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。3.血管甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时,分成前、后分支进入腺体的前、背面。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。甲状腺上、下动

3、脉之间以及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结,也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导致颈内静脉；中干常单行,横过颈总动脉的前方，亦导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。4神经喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支,内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支,与甲状腺上动脉贴近,下行分布至环甲肌、使声带紧张。因此，手术中处理甲状腺上、

4、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。5.甲状旁腺甲状旁腺多位于甲状腺侧叶后缘筋膜稍和固有囊之间。具有上下一对者仅44%。上一对甲状旁腺位置较恒定，95.9%位于侧叶后缘中点以上,即环状软骨下缘的高度附近较隐蔽区。4.1%位于侧叶后缘靠上端易损伤的位置。下一对甲状旁腺62.17%位于侧叶后缘中下1/3交界处以下至下端的后下方，即甲状腺下动脉下方的隐蔽位置。甲状旁膝变异多见于下一对，占下对甲状旁腺的34.46%。约16%的甲状旁腺处于较易被切除的变异位置，其中下一对甲状旁腺占13.8%。甲状腺局部解剖对临床的启示1•左侧喉返神经进入颈部后走行于气管食管沟间较恒定，绝大多数行走于甲状腺下动脉的后方

5、。而右侧变异较多,常侧向夕卜侧,因此左侧喉返神经较右侧不易损伤。1.甲状腺侧叶的中下1/3交界处或附近是喉返神经和甲状腺下动脉的交叉点。神经和动脉腺支交织者较贴近腺体,所以该区是危险区。2.喉返神经的喉夕卜分支多始于甲状腺下动脉水平之上,所以甲状腺下动脉以下的喉返神经T殳为单支，除向内狈威前后分支外，外侧仅个别有交感神经的交通支，因此外侧可视为安全区。3.喉返神经95%经由甲状软骨下角入喉，因此该角是识别喉返神经的可靠标志。4.在甲状腺侧叶上1/3处;94.5%喉返神经经过侧叶固定带的后方，±7寸甲状旁腺又位于该部隐蔽位置,因此在侧叶上1/3以上，从固定带浅面切除上极是安全的。5.右喉返神经

6、约10%在峡部水平距沟约4~6mm而甲状旁腺多位于侧叶后缘，因此保留离沟1cm以上宽度的甲状旁腺被膜,即使神经有变化也是安全的。6.甲状腺侧叶的中上1/3和中下五/3交界处是甲状旁腺的正常的隐蔽位置,紧靠固有囊。因此手术时完整保留固有囊对保护甲状旁腺是有益的。7.±X寸甲状旁腺的4.1%和下对甲状旁腺的29.7%处于易损伤的变异位置。但只要对甲状腺固有囊以外的侧叶上下端附近的脂肪和硫松组织予以保留,即可使变异的甲状旁腺免遭切除。9•喉上神经外支在甲状腺上动脉的内后方与之伴行，并从住吐极处弯向内下”所以侧叶上极的夕bffi是安全的。10•甲亢时，由于甲状腺弥漫性W大,甲状膝的局部解剖有变化。上

7、极抬高，下极下移，造成甲状腺上动脉及分支扭曲，与上极间的距离缩短，吸上神经主干及内支靠拢上极,外支位于紧靠上极或低于上极的内侧象甲状旁腺的位置也可随甲状腺的肿大略有上下移动，面喉返神经和甲状腺下动脉的走行变化不大。按常规紧靠上极结扎甲状腺上动脉仍有可能损伤喉上神经外支”甚至损伤喉上神经及其内支。