甘肃省卫生厅指导方案

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1、甘肃省卫生厅文件甘卫农卫发（2012）2号关于印发《2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》的通知各市、州卫生局，厅直各单位，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，各有关单位：为了进一步完善新农合制度，提高参合农民保障水平，扩大受益面，推进支付方式改革和省内异地即时结算，省卫生厅制定了《2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。二O—二年一月五日2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见为巩固和完善我省新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），提高参合农民保障水平，扩大受益面，推进支付方式改革和省内异地即时结算

2、，根据省委、省政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》，结合我省新农合运行实际情况，制定本指导意见。各地应按本指导意见调整补偿方案，实现全省补偿方案统筹管理，完善补偿流程，加强基金监管，保持基金平稳安全运行。一、规范统筹补偿模式新农合坚持大病统筹为主的原则，采取住院统筹和门诊统筹相结合模式。除风险基金外，按适当比例分别设立住院统筹基金（含普通住院、正常分娩、单病种付费、重大疾病的补偿）和门诊统筹基金（含普通门诊和特殊病种门诊的补偿），对住院和门诊医疗费用进行补偿。2012年起新农合终止家庭账户和各种变相的家庭账户形式的补偿模式，规范开展门诊统筹。做好普通门诊与特殊病种门

3、诊补偿的衔接工作。二、严格基金补偿范围新农合基金只能用于参合农民医疗费用的补偿。对于国家和省上有关政策规定的特殊补偿项目，应先执行国家专项补助，剩余部分的医疗费用再按新农合报销比例规定给予补偿，但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。政府实施的基本公共卫生服务项目、基本药物制度零差率补偿等所需资金不得从新农合基金中支付。纳入免费治疗的项目，不纳入新农合基金补偿范围。各地必须严格执行甘肃省《新农合基本用药目录》及《新农合诊疗项目》，严格报销审核。对使用目录外药品的费用、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而造成的不合理

4、费用，新农合基金均不予支付。三、规范基金管理（一）筹资标准。2012年新型农村合作医疗基金筹资标准达到每人290元，其中中央、省、市、县财政承担240元，个人承担50元。（二）筹资方式。坚持政府主导、农民自愿参合的原则，以户口薄为依据，以户为单位缴纳参合资金（参合人数不少于户口簿上人员数，但暂未上户的家庭成员可自愿参合，享受新农合待遇）。五保户、低保户、残疾人、二女结扎户、优抚对象等弱势群体的个人参合资金，经核实后由民政部门解决。（三）基金分配。新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。风险基金应依照规定每年从筹集的合作医疗基金中提取，已达到当年筹资总额

5、8%的，不再继续提取。新农合筹资总额扣除风险基金后，门诊统筹基金的划分应不低于30%。新农合统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。随着门诊和住院人次的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，但总基金不得透支。四、调整统筹补偿方案（一）调整住院统筹补偿方案。主要包括住院补偿起付线、封顶线（最高支付限额）、补偿比例等。1.补偿标准。（1）住院起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为3000元、800元、300元和100元；（2）住院补偿比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例分别为60%、65%、75%和85%。（3）

6、住院封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构单次住院封顶线分别为40000元、30000元、15000元和3000元。年内多次住院的参合农民年度内累计补偿金额统一提高到80000元。2.住院大病保底补偿政策。农民在市级（含市级）以上定点医疗机构住院总费用超过1万元，且实际住院补偿比低于50%时，按照住院总费用50%的比例补偿，确保参合农民的切身利益。3.意外伤害住院补偿政策。对参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任人的，纳入新农合补偿范围。同时，要积极引入商业保险机制，落实意外伤害医疗补偿政策，充分体现补偿的公正、公平、透明和便捷。4.新生儿参合补偿政策。当年出生的新生

7、儿，随其母亲享受新农合待遇，次年按规定缴费。鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。5.住院正常分娩补偿政策。住院正常分娩的，应先行享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”，对补助后剩余费用县级定额补助400元，乡级定额补助200元。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”的基础上,剩余费用执行新农合住院补偿规定。（二）实行重大疾病住院大额医疗费用补偿。2012年要全面开展重大疾病住院大额医疗费用补偿工作。对儿童白血病、儿童先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病