妊娠期肝内胆汁淤积症介绍

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1、妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP）是妊娠中、晚期特发性疾病。临床上以皮肤瘙痒、黄疸和病理上胆汁淤积为特征，主要危及胎儿使围生儿发病率和死亡率增高。一病理特点：主要包括肝脏和胎盘1、肝脏的病理特点：光镜下见肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性表现，仅在肝小叶中央区有些胆小管内可见胆栓。胆小管直径正常或有轻度扩张。由于病变不明显，有时可被忽略。电镜下见肝细胞一般结构完整，光滑内质网轻度扩张。其主要病理表现在肝细胞顶面溶酶体数量轻度增加，围绕毛细胆管的外胞浆区增宽，毛细胆管有不同程度扩张。微绒毛扭曲、水肿或消失。2、

2、胎盘的病理特点：绒毛膜板及羊膜上皮处有胆盐沉着；滋养细胞增生和肿胀，内质网扩张，基膜折叠及脂蛋白样小体增加；绒毛间质水肿，绒毛间隙狭窄。胎盘细胞凋亡明显，考虑是引起围生儿不良结局的原因之一。二病理生理：目前研究主要集中在激素和胆汁酸代谢这两方面。（一）激素代谢异常1、雌激素孕期雌三醇的代谢产物主要有3一硫酸雌三醇,3-葡萄糖醛酸雌三醇,16-葡萄糖醛酸雌三醇及3一硫酸一16-葡萄糖醛酸雌三醇。动物实验发现，D一环葡萄糖醛酸雌激素(如16-葡萄糖醛酸雌三醇)能引起肝内胆汁淤积，而A一环葡萄糖醛酸雌激素(如3-葡萄糖醛酸雌三醇)却有利于胆汁排泄。这是由于D一环葡萄糖醛酸雌激素与胆汁酸结构相似，可能

3、发生载体竟争性抑制作用而导致胆汁淤积。临床研究发现，ICP患者尿中A一环葡萄糖醛酸雌激素即3-葡萄糖醛酸雌三醉排出量明显下降，而D一环葡萄糖醛酸雌激素即16-葡萄糖醛酸雌三醇、3一硫酸雌三醇,3-硫酸-16-葡萄糖醛酸雌三醇排泄增加，提示胆汁排泄障碍。2、孕激素ICP患者尿中3-经基类固醇和单一黄体酮代谢显著增加，它导致胆管转运功能障碍。在ICP中，孕激素代谢最明显的变化是孕妇血清和尿液，脐血中硫化代谢物浓度升高，葡萄糖醛酸代谢物却少有这种变化。易感患者口服微量孕激素即能加重病情。故目前认为，ICP与孕激素代谢密切相关。3、甲状腺激素妊娠期甲状腺激素相对不足，使Na+—K+—ATP酶活性下降，

4、胆汁酸分泌下降，同时胆盐依赖性和非依赖性胆汁流量也减少，引起胆汁淤积。（二）胆汁酸代谢异常：正常胆汁流动取决于包括胆汁形成、分泌、排泄过程中的所有结构，形态和功能的完整性。当这种完整性受到影响时，即由于各种原因损害了其中的任何一个环节都可引起胆汁形成和排泄障碍，从而出现胆汁淤积，肝内胆汁淤积的机制十分复杂，致病因素可能包括：微粒体轻化酶受抑制、Na+—K+—ATP酶活性减弱、微绒毛功能障碍以及胆道内胆汁成分重吸收增加。（三）分子水平上ICP的病理生理学特点1、胆汁形成和分泌的分子机制肝细胞是一种具有极性和分泌功能的上皮细胞，分为基底面(血窦面)和顶面(肝小管面)。肝细胞和胆小管细胞膜上有许多胆

5、汁成分转运功能的蛋白分子，它们共同完成胆汁的形成和分泌叫。肝细胞基底膜上有两个主要的胆汁摄人系统，完成从血中摄取胆盐的功能。根据胆盐摄取过程中是否依赖Na+分为Na+依赖型和Na十非依赖型两种形式，分别通过Na+一牛磺胆酸共同转运器(NTCP)和有机阴离子转运多肤(OATP)介导胆盐从血中摄人。胆汁形成主要依赖肝小管膜的OATP，核激素受体调控这些转运基因，它能被包括胆汁酸在内的配体激活。肝细胞分泌胆盐到胆小管则主要通过ATP依赖性胆盐输出泵(BESP)的作用完成，其突变将导致胆盐转障碍。有证据表明，胆汁酸盐转运系统表达减少将导致高胆红素血症和胆汁淤积。相关研究认为ICP是由于胆汁酸转运蛋白突

6、变所致，影响经胎盘的胆汁酸转运，还提出孕期类固醇增高可致孕妇易发生。2、肝内胆汁淤积的分子机制一些其他胆淤疾病发病分子机制研究的进步促进了对ICP患者肝细胞转运蛋白结构功能畸变基因的探索。有研究认为磷脂输出泵表达降低可能使孕妇对某些药物或毒物敏感。三、治疗方案治疗ICP的目的：①缓解因胆盐潴留于皮肤深层而刺激皮肤感觉神经末梢引起的全身瘙痒症状；②恢复正常的肝功能；③降低血中胆酸的浓度，从而降低因高胆酸血症所致的胎儿宫内窘迫及死胎发生率、改善产科的结局。故所选的药物应该对母、婴均无不良影响。（一）药物治疗现临床上多以对症与保肝治疗为主。1、S-腺苷基L-蛋氨酸：商品名思美泰，是近年来国外研究较多

7、，效果良好的新型抗胆汁淤积药物。对急、慢性肝脏疾病，妊娠和药物引起的肝内胆汁淤积症均有疗效。一般每天800mg，静脉注射，14～20天为1个疗程。多数患者的症状及肝功能均可以明显好转。该药对孕妇及胎儿的副作用尚未见报道。2、地塞米松：妊娠期间循环的雌激素主要来自胎儿-胎盘单位，胎儿肾上腺提供的硫酸脱氧表雄酮(简称DHEAS)，它是胎盘产生雌激素的前身物质。地塞米松能通过胎盘减少胎儿肾上腺DHEAS