医师定期考核表空白模板

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1、医师定期考核表适用考核程序：一般程序□简易程序□医师基本信息姓名性别出生年月从事专业：执业注册所在医疗机构名称：医师资格证书编码：医师执业证书编码：医师执业开始时间：年月日取得专业技术职务及时间：考核信息考核周期：年月至年月考核完成时间：年月日考核机构名称：完成工作数量□合格□不合格完成工作质量□合格□不合格服从行政部门调遣和本机构安排完成工作任务□合格□不合格考核意见工作成绩其他：医师注册执业机构（公章）年月日执业道德考核结果□合格□不合格医师注册执业机构（公章）年月日业务水平免试□理由：□通过住院医师规范化培训□通过晋升上一级专业技术

2、职务考试测试方法（一下一种或几种）；个人述职□法律法规专业知识考核（试）□技术操作考核（试）□医学文书检查□患者评价和同行评价□测试结果：□合格□不合格考核机构（公章）年月日考核结果对工作成绩和职业道德的符合意见：□合格□不合格综合结论：□合格□不合格考核机构（公章）年月日备注注：1、在选定的□内画√；2、在考核不合格的原因填入备注栏；3、对考核结果不符并提出符合申请的处理情况填入备注栏；4、其他需说明的问题计入备注栏执业医师行为记录表医师注册执业机构：考核周期：年月至年月姓名性别出生年月医师执业证书编码行为记录（须注明时间）良好行为记录

3、不良行为记录无不良行为记录□填写人：医师注册执业机构（公章）年月日注：良好行为记录应当包括：医师在考核周期内执业过程中受到县级以上地方人民政府或设立的市级以上人民政府卫生行政部门的奖励、表彰；完成政府指令性人物（时间在一年以上）；承担医学专业技术科研课题、取得技术成果、通过省、市级以上科技行政部门鉴定等；不良行为记录应当包括：因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范等受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。医师定期考核结果登记表考核机构（盖章）：考核委员会负责人：年月日姓名性别医师执业注册所在机构名称医师执业证书编码类别专业考核结果注：本表填

4、写一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份医师定期考核通知单医师：根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《江西省医师定期考核管理办法实施细则（暂行）》要求，安排你与年月日午时来本机构参加医师定期考核水平测试，请准时到场。特此通知考核机构（公章）：年月日医师定期考核结果通知单医师：根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《江西省医师定期考核管理办法实施细则（暂行）》要求，本考核机构与年月日对你进行了医师定期考核业务水平测试，结合对你所在执业机构的工作成绩、执业道德评定意见的复核，本周期你的考核结论为：合格□不合格□，如

5、对本次考核结论有异议，可在收到本通知之日起30日内向本机构提出复核申请。特此通知。考核机构（公章）：年月日年度医师定期考核报表注册机关定期考核医师人数提前考核医师人数总计合格不合格小计合格不合格小计合格不合格小计总计