晕厥发病机制及辅助检查

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晕厥的发病机制及辅助检查北京大学人民医院刘文玲一、定义晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的意识丧失，它的特点是发生迅速、短暂、口限性，并月•能够完全恢复正常意识。这个定义是2009年的欧洲心脏病学会ESC指南所界定的。二、分类(ppt5)2009年ESC晕厥的分类,大家可以看一下这张图，在短暂意识丧失这个框架首先看看是不是意识丧失。根据临床表现，如果明确它是意识丧失，而不是摔倒了或者是其他的问题，就看他是不是具备一过性，突然发生，而且是短暂的，能够自己恢复的，如果符合这些特点，那它就是短暂意识丧失，就不是昏迷或者猝死生还或者其他的问题。如果是短暂意识丧失了，接下来看它是创伤性的还是非创伤性的，如果是创伤性的，把它排除掉;非创伤性的、短暂的意识丧失它包括了晕厥、癫痫和心理性的假性晕厥以及其他少见的原因。晕厥只是占到了它的一部分。通过排除了这些其他原因的意识丧失而界定出來一过性的突然发生的短暂的自限性的意识丧失就屈于晕厥的范畴。晕厥目前分为三人类：第一类是神经介导的反射性的晕厥；第二类是直立性晕厥；第三类是心源性的晕厥，它包括了心律失常性晕厥和器质性的心肺疾病导致的晕厥。(-)神经介导的反射性晕厥综合征它包拾血•管迷走性的晕厥，这一类是最常见的晕厥，也是通常称为良性晕厥；第二类情境性的晕厥，包括了排尿性晕厥，咳嗽性晕厥等等；第三类颈动脉窦过敏综合征，这个是不典型的悄况，没有明显的诱因或者表现的一类晕厥，把它也纳入到了神经介导的反射性的晕厥，当然要除外其他晕厥的情况。(―)直立性的晕厥它包括原发性的口主神经调节失常；第二个是继发性的口主神经调节失常；第三个药物引起的直立性低血压，这在高血压服用降压药当中是最常见的一种情况。然后血容量不足，这四个方而都可以导致直立性晕厥。直立性低血压，目前把直立性低血压又称为直立不耐受综合征。根据它卧立位的实验，或者是倾斜试验后发生的晕厥的时间不同分了不同的亚型，早期直立性低血压站立到出现症状的时间是即刻或者30秒之内，典型的直立性血压在直立后30秒到3分钟，然后延迟的直立性低血圧是3分到30分钟，延迟低血压和反射性的晕厥重叠在一起的情况下是站立到出现症状的时间是3分到45分钟，然后直立引起的反射性的晕厥，倾斜实验站立到出现症状的 时间是3分到45分钟，最后一个是直立位心动过速，他在倾斜试验当屮它会出现窦性心动过速。这是一个特殊的类型。(三)心源性晕厥是晕厥当中危险分层最高的一类晕厥。它包括了心律失常和器质性的心肺疾病，心律失常又包括缓慢性的心律失常，快速性的心律失常，但是多半引起晕厥的心律失常是快速性的心律失，另外药物导致的心动过缓和心动过速也属于这个范畴，另外一些遗传系性的心律失常综合征包括长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征等等。三、流行病学晕厥是一种非常常见的临床症状，它涉及了多个学科，发病率非常高，约百分Z40的人一生当中至少要经历一次晕厥，它占到住院病人的1%到6%,占到急诊就诊病人的3%,发病率非常高。(pptl2)通过这张图我们来看一下晕厥在一般人群的患病率，从0岁到20岁发生率是逐渐增髙的，到20岁的时候达到一个髙峰，20岁以后，晕厥的发生率逐渐下降，等到50岁以后达到最低，50岁以后随着年龄的增长乂逐渐的上升。这是在一般人群当屮晕厥的发生率和年龄的关系。从累积发生率來讲，随着年龄的增长晕厥的发生率也是在增长的。晕厥最常见的原因是迷走神经性的晕厥。心源性晕厥是导致晕厥的第二个原因，在不同的研究当中，心源性晕厥的患病率、发病率及具他的流行病学资料都会有很人的差别，在医院当中老年患者的心源性晕厥的发生率比较高，在小于40岁的患者当中体位性低血压导致的晕厥比较少见，因为体位性低血压是40岁以后老年人比较常见。个别的患者发病的情况比较复朵，晕厥的病因很难在短时间内明确，需要经过转诊救治，是一个比较长的诊断过程。还有一些非晕厥的原因，比如癫痫被误诊的晕厥。晕厥的危害，在老年人当中跌倒有10%由晕厥引起，它可能造成一些轻度的外伤和严重的残疾，造成轻度外伤的占到29%,严重致残的占到6%,晕厥对健康和生活质量都有严重的影响，据调查37%的反复晕厥的患者要换工作，百分之73的人可能会发生焦虑和抑郁,另外心源性晕厥的患者它的死亡率较一般人群是增高的，心源性晕厥六个刀的死亡率人约是10%,死亡率的增加比一般人擀增加了一倍。心源性晕厥常常是猝死的一个先兆，所以对心源性晕厥罪常重视。四、发生机制(pptl6)大家看一下这个靶心图，从这个靶心图上反应岀了各种类型的晕厥的发病机制，它的中心环节是血压降低，血压降低导致全脑组织的缺血。导致血圧降低的原因，可能是外周阻力的降低或者是心输出量的降低或者是两者都有。首先看一下反射性晕厥。反射性的晕 厥它分为血管减压型和心脏抑制型，血管减压型直接导致的是外周阻力的降低导致血压的下降；心脏抑制型，它造成心排出量的减少，导致血压降低。混合型既有血管抑制性又有心脏抑制性，既导致外周阻力的降低也造成了心排出量的减少，最终导致了血压的下降。心源性晕厥，无论是快速性的心律失常'还是缓慢性的心律失常它都会导致心输出量的减少，导致血压的下降。结构性心脏病会导致心输出量的减少导致血压的降低。直立性低血压如果是原发性或考是继发性的自主神经功能的降低，或者是药物引起的自主神经功能的紊乱，它是导致了外周阻力的降低，导致血压下降。如果是血容量不足或者是周围静脉淤血，它导致的回心血量减少，最终导致心输出量减少，导致血压降低。这是3种类型的晕厥导致心输出量减少或者是外周阻力减少，或者是两者均有导致的血压降低，最终导致全脑的供血障碍，发生晕厥。五、辅助检查它包括卧立位试验还有、颈动脉窦按压，直立倾斜试验，心电监测，电生理检查，腺甘试验,超声心动图，运动实验以及其他的检杳。这些都是在通过初步评估以后不能明确晕厥原因的时候需要进行的一些检查。卧立位的试验，它的指征是当初步怀疑存在体位性低血压的时候要做这个检查。方法先是卧位测血压，然后站起来三分中之内测血压。另外对有疑问的患者应该持续进行无创的血压监测，这样的情况下可以更准确的得到一些血压值。诊断标准：如果是出现症状并且同时发现血压降低与基线值相比收缩压下降220mmHg或者舒张压下降上lOmmHg,定义为阳性。如果没有症状但是收缩压和舒张压降低的值都与基线相比够阳性的指标，这时候要考虑是可疑的阳性，或者是收缩压下降到90mmHg以下，也要考虑是可疑阳性。(ppt20)这是一个卧立位试验。这个直立性低血圧的患者他从卧位变成直立位以后，出现血压的明显降低，心率上升。也有的病人从卧位变成直立位以后，出现血压的降低，但是心律没有明显的变化，这是两种表现。倾斜试验是诊断反射性晕厥的重要的检查方法，如果开放静脉，在倾斜开始之前至少要平卧20分钟，如果没有静脉通路在倾斜开始前至少更平卧5分钟。倾斜的角度一般是60度到70度Z间，倾斜的时间最短是20分钟最长是45分钟，如呆在基础情况下没有诱发出晕厥或者是晕厥先兆，一般在直立位的情况下含硝酸甘油300到400ug做药物诱发，也可以用异丙肾上腺素从每分钟l~3ug开始逐渐的增加输液速度，使心律超过基线的20-25%。但是有冠心病的病人是不能做异丙肾上腺索的药物诱发的。(ppt22)这是倾斜试验的示意图，这个倾斜床角度60到70度，监测心电图，监测血圧,这是一个真实病人的实验的情况。 倾斜试验指征包括了以下儿个方而。第一对于在高风险的情况下发生不明原因的单次的晕厥事件，包括从事髙风险职业的可能会发生创伤的情况，另外没有器质性心脏病的病人反复发生晕厥，这种情况可以做倾斜试验。另外虽然病人有器质性心脏病，但是你考虑这次病人的晕厥不是心源性的晕厥的情况也可以做倾斜试验；要证明患者发生倾斜试验的易感程度也可以做倾斜试验；另一方面要鉴别反射性晕厥和体位性低血压，也可以选用这种方法；另外鉴别抽搐是由晕厥造成的述是癫痫引起的癫痫发作；另外评估不明原因反复发生的晕厥；评估频繁晕厥和心理性假性晕厥。这个倾斜试验不推荐用于治疗评估；缺血性心脏病是异丙肾上腺素倾斜试验的禁忌证，不能用异丙肾上腺素来诱发。倾斜试验的诊断标准：没有器质性心脏病的患者，如杲出现了反射性的低血压或者是心动过缓，伴有晕厥或者进行性的体位性低血压，不管它伴有不伴有症状，都可以分别诊断为反射性晕厥或者是体位性低血压，这是一种情况。第二个情况没有器质性心脏病出现了反射性的低血压或者是心动过缓，不伴有晕厥，这时候可能诊断为反射性晕厥。它不像第一种情况能够明确诊断，第二种情况只是可疑。第三种情况，如果出现了意识丧失，同时不伴有低血压或者是心动过缓，这时候考虑可能是精神因素造成的假性晕厥。（ppt25）在病人倾斜直立的情况下，如果发生了心律和血压的降低，他是混合型的，既有血管的抑制又有心脏的抑制。看这张图，在倾斜的悄况下心律没有发生变化但是血压降低了，这是一个血管抑制性的。倾斜实验有三种结果；一种是血管抑制型的，一种是心脏抑制型的,另外是混合型的。混合型的病人既有血压的下降也有心率的降低；如果心脏抑制型，只有心率的降低没有血压的降低，而血管抑制型的，只有血压的降低，没有心率的降低。另外，对一个晕厥的病人怀疑是心源性晕厥或者是心律失常性晕厥的，可做动态心电图的监测。动态心电图监测的适应证：临床或是心电图表现提示是心律失常性晕厥，应该根据危险、评估或者抑制晕厥反复发生的情况，发生的频率来选择心电监测的类型。对于高危的患者应该立即进行院内的监测，包括床旁和远程遥测来监测心律。对于其他发作的晕厥或者有先兆晕厥的患者，可以进行Holter检测。对于反复发作原因不明并且危险性比较高的，并且预计在电池耗竭之前能够抓到心律失常的这些病人可以采用植入性Holter来检测，另外对于进行了全而检查以后仍然不能明确晕厥原因的高危患者，或者要进行下一步指导治疗的也可以植入植入性的Holter,植入性Holter可以考虑用于反复发作造成的损伤，或者是反射性晕厥的崽者安心脏起搏器Z前进行的评估。一般情况在4周Z内出现症状的选用体外循环记录仪。根据不同的临床表现，不同的病人采取不同的心电监测的方式。诊断标准，如果发现晕厥和心律失常相关，在你监测心电的时候病人同时发生了晕厥，晕厥的同时抓到了导致其发生的心律失常可以明确诊断；如果没有发现相关性，但是心电监测当中发现二型二度以上的房室传导阻滞或考是心脏停搏超过了3秒，当然这里排除了年轻的运 动员、睡眠状态或者是用药的情况。或者是持续时间较长的阵发性的持续性的室上速或者是室性心动过速，这时候也可以明确诊断。如果晕厥发作的时没有心律失常的发生就可以排除心律失常导致的晕厥。另外在先兆晕厥期没有任何与之相关的心律失常，这样你就不能用心律失常來解释晕厥或者是先兆晕厥。另外没有症状的心律失常不能准确解释晕厥。另外窦性心动过缓不能准确解释晕厥。(ppt28)这是植入性Hol血记录到的心电图的分类，有详细的诊断标准。另外从中也可以解释一下发生机制。电生理检查是在晕厥患者当中不常做的一项检查，除非通过心电监测没有抓到阳性的结果，你乂怀疑它是心律失常造成的情况下才会做。它的适应证包括缺血性心脏病患者最初评估提示为心律失常为导致晕厥的病因，可以进行电生理检查。另外伴有束支阻滞的患者无创的检查不能明确诊断的情况下可以做电生理检查。晕厥之前伴有突发的短暂心悸的患者，无创的检查不能明确诊断的时候可以做电生理检查。对于这个Brugada综合征可以选择性的来做电生理检查，对于高危职业的患者应尽可能地排除心血管原因造成的晕厥，对于这样的病人可以做电生理检查，而对心电图正常没有心脏病史也没有心悸病史的患者不建议电生理检查。电生理检查的诊断标准：如果出现卜-列悄况对诊断具有价值。首先窦性心动过缓和矫正的窦房恢复时间大于525毫秒；第二个朿支传导阻滞和基线的HV间歇2100毫秒，或递增型心房起搏或药物激发证实为II度或III度希氏束蒲氏纤维阻滞；另外既往犯过心肌梗死的病人，如果岀现诱导性持续性单形性室性心动过速时可以明确诊断。如果诱发出快速的室上性的心动过速，反复出现低血压或者自主神经症状，那也可以明确诊断。对于HV间歇在70毫秒到100毫秒的Z间是一个可疑诊断，Brugada综合征、ARVC和心跳骤停复苏的患考能够诱导出室上心动过速或是室颤的，可以考虑诊断。最后缺血性心肌病或者是扩张性心肌病的患者，能够诱发出窦性心动过速或者是室颤情况下不能支持诊断，这诊断标准。腺昔试验是最近用来诊断晕厥的一种检杏的方法，方法是在心电监测的情况下，一次性快速静推20mg的HT或腺甘。如果出现房室传导阻滞伴室性停搏时间持续长于6秒或者是诱发出了房室传导阻滞持续大于10秒，可以认为是一个阳性结果。它的意义是什么，这个ATP试验在一些不明原因的晕厥患者当屮，特别是无器质性心脏病的老年女性当屮会出现异常反应，表明阵发性的房室传导阻滞可能是不明原因晕厥的一个病因，如果腺苗试验阳性，他可能是晕厥的原因，是阵发性的，房室传导阻滞造成的。六、总结晕厥的定义，它是一个自发的，短暂性的，口限性的，完全恢复正常的一个意识丧失，它的原因主耍是一个短暂的全脑的缺血。从分类来上面，它分成三类：神经介导性的晕厥，体位性低血压的晕厥，心源性的晕厥。心源性晕厥又包括了心律失常性晕厥和器质性的心肺疾崽 造成的晕厥。从流行病学上来看，晕厥是一个非常常见的临床的表现，涉及了多个学科，在人的一生当中，40%的人可能会发生晕厥。发生机制上来，中心环节是血压降低，导致血压降低的可能是周围血管阻力的降低导致血压下降，也可能是心输出量的降低导致血压下降,也可能是这两者都有导致脑供血不足。晕厥的辅助检查，现在是通过病史，心电图检查，心电监测不能明确诊断的，再做其它进一步的检杏，包括运动试验、电生理检查、倾斜实验等等。