放射性皮肤损伤（烧伤）临床诊断与治疗

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1、放射性皮肤损伤（烧伤）临床诊断与治疗杨志祥杨文峰孙向黎军事医学科学院附属医院北京100039随着核电站、核反应堆、核工业生产及辐照工业的发展，各种放射源和放射性核素的广泛应用。各类核或辐射事故不断发生，常发生极不均匀外照射，产生以放射性皮肤损伤（烧伤）为主，或伴全身放射病，或过量照射的临床综合病症，给临床诊断和治疗带来新的问题和困难；在使用核武器条件下，核辐射和放射性落下灰都可以引起放射性皮肤损伤（烧伤）。因此，放射性皮肤损伤（烧伤）的诊治在放射医学和军事医学领域屮将有着重要地位。了解放射性皮肤损伤（烧伤）的临床特点

2、、治疗原则及其研究进展，对平时和战吋均有重要的实际意义。1.病理变化射线作用于组织后，使组织细胞内的物质代谢、酶的活性、染色体的形态和功能都受到影响和损害，产生一系列“生物效应”，从而使组织细胞呈渐进性、持久性和不可逆的退行性改变和坏死。皮肤上皮细胞和皮肤附属器官的上皮细胞対射线是比较敏感的组织，受到一定剂量照射后可发生一系列渐进性改变。在小剂量照射下，表皮和毛囊的基底细胞分裂减少，并有轻度肿胀，表皮下乳头血管扩张，真皮层出现水肿。在大剂量照射下，上皮细胞多呈空泡变，核增大或缩小，真皮层肿胀，久之，细胞崩解，可见细胞

3、层次减少，有吋也可出现区域性棘细胞层肥厚，汗腺、毛囊上皮萎缩、退变或消失。近年通过电子显微镜观察，皮肤放射性溃疡的病变特点为成纤维细胞和毛细管明显减少，成纤维细胞变性。病程在6个月以内者，主要是粗面内质网减少、扩张、脱颗粒;病程在6个月以上者，主要是粗面内质网及核蛋白体全面和极度减少、线粒体空化，同时微管、微丝减少。血管内皮细胞对射线较敏感。射线损伤早期，真皮下血管充血、扩张、血流淤滞、通透性增加、小血管壁肿胀、出现玻璃样病变，纤维素样坏死、胶原纤维和嗜银细胞肿胀、崩解等血管内膜炎改变。继之，造成血管壁增厚、管腔狭窄

4、或闭塞、血循环障碍，血管壁周围的炎性细胞浸润，久之，形成纤维化瘢痕，压迫和绞窄血管，加重血管损伤。电镜显示毛细血管内皮肿胀、增生、管腔狭窄、微饮泡减少，内皮细胞连接间隙增宽、基底膜局部崩解，以至消失。近年病理研究显示：放射损伤创面早期炎症反应明显受到抑制，特别是单核细胞和屮性粒细胞渗击减少，坏死组织增多，击血广泛；肉芽组织生长成熟缓慢，成纤维细胞受到抑制；上皮生长过程滞后，愈合过程延迟。2.机理：放射性皮肤损伤（烧伤）早期变化已有大量实验资料，主要为上皮的生发层和皮下血管的变化；晚期（慢性）改变除了进行性血管损害变化

5、外，还有血管璧周围的炎性浸润，形成瘢痕，加重血管损伤。近年分子生物学研究证明，急性放射性皮肤溃疡组织屮多种生长因子及其受体（EGF、bFGF、VEGF、PDGF-P）表达水平降低可能与放射性皮肤溃疡发生、发展及难愈合的分子机制相关。组织修复细胞的过度凋亡是创面经久不愈的原因之一;原癌基因c-myc>c-fos与c-jun的低表达，可能下调成纤维细胞生长因子基因，从而引起FGF产生减少，使成纤维细胞活性下降。辐射所致MMP1与TIMP1在伤口肉芽组织屮表达明显降低直接影响细胞迁移、血管形成和瘢痕组织形成等病理过程，是辐

6、射影响伤口愈合的重要机制之一。1.临床表现3・1急性放射性皮肤损伤根据损伤程度的不同，口前釆用四度分类法（国标）；根据病变发展,每-•分度的临床表现又可以分为四期：初期反应期、假愈期、反应期和恢复期。(1)I度损伤一—脱毛(2)II度损伤一—红斑(3)III度损伤一—水疱或湿性皮炎(4)IV度损伤一—坏死、溃疡3.2慢性放射性皮肤损伤根据损伤程度和病理变化，临床上现仍分为三度，即I度（慢性放射性皮炎）、II度（硬化水肿）、III度（慢性放射性溃疡）。4•诊断正确的诊断对临床治疗和预后有非常重要的意义。要根据病史、结合

7、射线损伤后的病变特点和辅助检查，作出及吋、正确的诊断。4.1确切的射线接触史这是诊断局部放射性损伤的可靠依据之一。要注意详细询问伤病员的职业史和病史，包括伤病员近期或以往接触放射性物质的情况、核素的种类、射线的种类和能量、受照射时间、放射源距离、以及个人防护用品使用情况等。在原子能反应堆、核电站事故及核战争条件下，主要考虑放射性物质沾染和辐照史，尤其要注意患者在当吋所处的位置、风向、环境情况、在沾染区停留的吋间、洗消情况，以及是否合并有其它损伤等。4.2物理剂量的检测物理剂量是诊断的主要依据之一。已往的研究大多是通过

8、动物模型得出实验剂量，与临床有较大差异。通过近20年来国内外辐射事故屮人体急性放射性皮肤损伤的物理剂量的检测，总结出了各类射线、不同剂量、不同损伤程度的剂量值。在事故条件下物理剂量的测定，主要根据事故现场、射线的种类和能量、受照射吋间、放射源距离等综合测算出受照射量。2.3典型的临床症状与体征临床症状与体征是重要的生物效应，也是重要的诊断指标之