护理查房记录主要内容及应急预案

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1、护理査房记录主要内容鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理杳房记录应认真重视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从阳起到查房记录应有的资料作用。护理查房记录应重点突出，记录精练，不耍泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。护理查房记录应包括的重点内容：时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。责任护士的报告：（1）病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。（2）病人的阳性检查化验情况、病人的主要

2、用药、特殊治疗护理措施。（3）病人现存的护理问题、重要的护理措施。（4）需要查房解决的问题。（5）护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。（6）病人提出的问题。（7）査房者提出的讨论题及讨论的重要信息。（8）杳房者分析、提出的问题及措丿施、指导性建议、前瞻信息介绍。护理查房典型示例宇萍：大家刚才查看了病人冃前的一般情况，现在请主管护士于皱介绍简耍病史。于敏：1（）床患者王秋，女性，39岁，湛江市人，人专文化，是市级机关干部，已婚，育一儿子，家人健康，夫妻关系和睦，儿子初小就未毕业，家庭经济情况较好。既往身体健康。本次主耍是发现右侧乳房肿物3

3、个月，在我院门诊行局部穿刺，病理报告为恶性,于3刀5LI以乳腺癌收治入院。入院前患者已知道病理检查结果，入院时患者表现沉默、容易激怒，牛命体征正常，体查时双侧乳房对称，无乳头凹陷，无溢乳，右乳房外上象限可触及一2X3X3cm肿物，质碾，较固定，同侧腋窝及锁骨上无触及淋巴结，对侧乳房无触及肿块，其余辅助检查均正常，入院后经完善各项准备后，于3刀7日送手术室在硬外麻下行右侧乳腺癌根治术，术后生命体征平稳，呼吸平顺，伤口敷料固定干净，伤口引流管引流通畅,予输液抗炎治疗，患侧上肢无肿胀。现已进普食，但食欲及睡眠较差，我们已多次与病人及家属沟通，但患

4、者目前仍存在悲观、对疾病知识缺乏、疼痛及自理能力低卜-等问题。宇萍：刚才于敏汇报了病史，大家还有没有其它补充？（无）我们先简单复习一下乳腺癌的冇关知识，请问王凤：乳腺癌的临床表现及转移途径是怎样的？王风：乳腺癌早期一般表现主要是无痛性单发的小肿块，质地硬；中晚期表现可能因肿瘤侵犯乳房悬韧带而使皮肤呈“酒竟征”，肿瘤细胞阻塞淋巴管而呈“桔皮样”改变，肿块固定，局部皮肤破溃，全身呈恶液质等表现。转移途径以淋巴转移为主，可有局部扩展及血运转移。宇萍：对，乳腺癌最突出的表现是乳房触及无痛性肿块，患者一般是口己无意中发现的，请问梁红：一般临床上要做哪

5、些检查來协助诊断？梁红：诊断一般根据：第一、乳房肿块：无痛性、质便、较固定。第二、乳房外形改变：乳头凹陷，有“酒霑征”或“桔皮样”及“卫星结节”等。第三、红外线扫描及穿刺病理报告等。宇萍：作为女性，我们应该注意定期进行口查，并掌握口查的方法，也有必要教会身边的女性进行自杏，哪位能说说自杏的方法？拯妮：H查一般在月经干净后一周内进行。占查者站在镜前，两臂放松垂于身侧，向前弯腰或双手高举于头枕后，比较双侧乳房是否对称、乳头有无内陥及皮肤颜色后将一手高举在枕后，另一手指平放于対侧乳房，从外向乳头逐圈检查有无肿块(两手交换进行另一侧检查)，在检查两

6、侧腋窝有无肿人的淋巴结，用拇指及食指轻轻挤压乳头检查有无溢乳。宇萍：在触诊时也可以仰卧在床上进行，一般3()岁以上的女性最好都能定时进行自查。上面我们简单复习了乳腺癌的相关知识，根据该患者的情况下面我们重点讨论应如何对患者进行护理。从刚才对该患者的病史介绍和大家对患者的了解，可见该患者的心理问题是很严璽的，针对该患者我们怎样进行心理护理呢？于敏：做心理护理，首先在评估病人时我们要注意了解病人的职业、文化素质，家庭、社会的支持以及所担心的问题等方而。该患者比较年轻，社会地位较高，既往身体健康,患者入院前自己已经知道病理报告结果，针对该患者入院

7、时的表现，我分析患者可能存在以下心理问题：第一、“谈癌色变”，对疾病的诊断非常害怕、愤怒，悲观；第二、害怕手术；第三、对必须切除的女性性征感到悲观，无法接受，担心影响家庭等等的问题。类似这种病人的入院处置应特别注意，要掌握与病人沟通技巧，避免太多的说教或要求，不要刺激病人，应先做其家人特别是其丈夫的思想工作，让家属配合，从行动上多给予关心及鼓励，争収得到病人信任后再逐步与病人沟通做心理护理。该患者入院时就表现情绪低落、沉默寡言、有抵触情绪，易怒，接待病人时我们尽量简单地询问病史，暗示患者最后确诊耍到手术示的病理报告为准，主动向病人交代手术配

8、合事项，说明手术治疗的必要性及同种病例预后情况，更多的是在行动上多给了关心及方便。现患者为术后第三天，我们也可以喑示患者手术成功的情况，鼓励病人积极面对，尽量解决术后疼痛等不适，