燕达医院临床护理记录单样板

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1、临讀蓊鳖鶉单日期体温°C脉呼血输入液及食物排出物时间搏n/min吸n/min压名称量ml途径弓淞名称量ml病情与措施2003.04.3009：0036.5662088/58250而部损伤、腹部损伤急诊入院，平09：50张燕燕车推入病房。神志意识清楚,左中切才外伤脱落2颗，上唇开放性伤口缝合后，有血性渗出，上腹痛压痛明显。遵医嘱持续吸氧2L/min,心电监护。10：00722086/58陈育玲12：00682292/60500尿400陈育玲14：0036.7762293/58氯㈱500病人拒绝吸氧，遵医嘱暂停吸氧。转入普外科。腹痛明显，遵供嘱观察。4.3015：00遵医嘱灌肠1次

2、，排便少许。16：50500遵医嘱准备皮肤，急采集血标本，阿托rffi0.5毫克、地西泮10毫克肌尿400注。与手术室护士交接，病人入手术室即行剖腹探查术。20：0036.88921140/86①册糖盐水500尿350全麻下行脾切除手术，19：30返回韓化钠500病房，意识清楚，切口敷料清洁，去枕平卧位。遵保嘱持续心电监护、低流量吸氧，立止血2ku静滴。双通路输液。留置尿管通畅，引流出淡黄色尿液，泉州市台商投济区（成功丿医院临床护理记录单日期体温°C脉搏n/min呼吸n/min血压iniHg输入液及食物排出物病情与措施时间名称■J:ml途径弓磁ml2011.013020：00尿

3、350腹腔引流管通畅，少量血性引流液。许丽琴05.0101：303&984132/70①触400500尿400许丽琴04：0037.28621128/64颔化钠400500尿300许丽琴06：3038.88221126/62弓碱100体温中等热遵IK嘱安痛定2毫升肌注，切口敷料淸洁，圖置尿管通畅，腹腔引流通畅血性引流液。许丽琴07：1037.87821126/62许丽琴07：3022h总入量4550ml幅235伽］（射斶22W、弓淞WOml）许丽琴16：003&311220120/80尿400停止吸氧，停止心电监护，口唇干燥给予湿润，14时切口疼痛遵医嘱曲马多lOOmg肌注,4

4、0分钟后疼痛减轻。留置尿管、腹腔引流管通畅。5.1张燕燕/林婷婷05.0207：3036.88020126/865时遵医嘱停止留置尿管，向行排尿通畅。轻度腹胀，给予半卧位。刘莎泉州市台商投济区（成功丿医院日期医师签名长期医嘱执行时间执行护L•签名停止日期医师签名护士签名月日时月日时月日时4309：0)王建松•级护理4309:05陈育玲4309=0)禁食水4309：ffi4309:00心电监护4309:054309=0)持续低流量吸氧4309：ffi4309:000.9%氯化钠500毫升4309:05头砲哇咻钠3・0克王建松每H1次静脉点滴陈育玲转入医嘱43014：10王建松一级

5、护理43014：15陈育玲4301410王建松禁食水43014：15陈育玲术后医嘱430王建松一级护理430吒529：®王建松刘莎430S3)禁食水4302爲549:00王建松刘莎430M告病重430430S3)心电监护4302爲430M持续低流量吸氧430S3430S3)留置尿管4302爲430M持续腹腔引流430S3430S3)5%葡萄糖氯化钠500毫升430立止血2000单位王建松笑口1次静脉点滴张燕燕52抑土建松••级护理52刘莎549(0王建松流质饮食54刘莎姓名李小一科別脑外科一普外科床号42-01住院号20110659笫1页泉州市台商投济区（成功丿医院H期临时医嘱

6、医师签名执行H期护士签名月H时月H时4309：00血常规王建松4309：05陈育玲4309：00尿常规4309：054309：00便常规4309：054309：00床边心电图4309：054309：00凝血四项4309：054309：00头砲畔咻钠皮试（一）4309：254309：00破伤风抗蛊素皮试（+）4309：254309：25破伤风抗毒素脱敏注射土建松4309：30陈育玲43016：30拟于16：50在静脉复合麻醉下行剖腹探王建松43016：35张莊蔬J八八、、八、・查术43016:3543016：30术前备皮43016：3543016：30备金血800亳升43016：

7、35张莊蔬J八八、、八、・43016：30阿托品0.5毫克术前15分钟肌注43016：35许丽琴43016：30地西泮10毫克术前15分钟肌注43016：35许丽琴43016：30留置尿管取消王婕松/陈冇玲王建松43016:35张燕燕43019：30迁至01床土建松43019：35许丽琴第1页