村级医疗机构卫生信誉量化分级评分表

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1、村级医疗机构卫生信誉度量化分级评分表单位名称：地址：负责人：联系电话：医疗机构执业许可证编号：项目评查内容分数评查标准得分备注机构管理1、执业许可*持有效《医疗机构执业许可证》并按期办理校验、不得转让、出借许可证、不得异地行医；诊疗活动不得超出登记的科目范围。2、亮证执业3执业许可证、等级公示牌悬挂于卫生室醒目位置3、人员资质5工作人员有学历证书、资格证书、执业证书；室长有任命书，工作人员有聘任协议4、统一标牌4统一定制制度牌、公示牌、科室牌、机构牌5、规范公示6常用药品及服务价格，每月门诊结报情况、门诊结报流程于卫生室醒目位置进行公示6、管理制度公示6有管理制度（大于10项）（2分）三公示（

2、药品价格公示、收费标准公示、新农合报销公示）上墙（2分）管理制度公示上墙（2分）7、网络化建设4网络结报系统正常使用建筑布局8、建筑面积2建筑面积80川以上，六室分开，并有标牌，布局合理9、内部装饰4六室之间用砖墙或铝合金玻璃等分隔到顶，内墙有1・5米高的墙裙，面铺耐磨地砖10、功能间3治疗室、诊断室、有洗手池；卫生间或户外有拖把池11、内外环境4卫生室内外环境整洁，无杂物堆放，不得挪作他用12、药房2配备足够标准药架，分类存放，标示清楚13、医疗设备3民生工程招标的设备及时投入使用并做好登记管理工作14、水电独立2水电单独立户（套表）规范执业15、医疗责任事故*一年内岀现责任性医疗事故的。1

3、6、诊疗行为121、工作人员穿整洁工作服，戴胸卡上岗（2分）2、规范使用统一的登记本、门诊病历、处方、发票（3分）3、消毒产品索取卫生许可证或卫生许可批件（2分）4、规范开据处方并逐月装订留存备查（3分）5、配有中医适宜技术器材和设备，并开展中医服务（2分）17、药械管理101、有药械采购计划、进药凭证、药械登记本（3分）2、有药械采购月报表（3分）3、使用目录内基本药物，无劣药，假药（3分）4、有急救药品（1分）18、财务管理101、有劳务分配协议（4分）2、收费有票据，财务月报表真实、准确（4分）3、业务收入提留发展基金不低于2%（2分）19、消毒院感管理101、进入人体组织或无菌器官的医

4、疗用品必须灭菌，有灭菌标签和有效期（2分）2、接触皮肤、粘膜的器械和用品必须消毒，消毒后有标签和有效期（3分）3、诊疗场所每天用紫外线进行空气消毒并做好记录（2分）4、及时更换医疗器械灭菌或消毒浸泡液并有记录、有效期标签（3分）20、医疗废物管理10及时分类收集医疗废物，使用专用容器和医疗垃圾袋（5分）使用后的一次性医疗废物按规定及时毁形、消毒、焚烧处理并记录（5分）21、公共卫生管理20协助开展村级爱国卫生运动，改善农村卫生环境，促进卫生村镇建设（3分）协助做好村卫生监督检查和指导服务工作（3分）协助做好儿童免疫规划预防接种等工作（3分）开展妇幼保健工作，负责本村内的孕产妇及儿童系统管理（3

5、分）完成疫情、出生及死亡等各种村级卫生统计信息的记录、收集、整理和上报（3分）按要求落实建立健康档案等其它公共卫生工作（3分）协助开展计划生育指导工作（2分）22、健康教育5每月更换健康教育宣传栏内容（3分）按时参加各类业务培训（2分）23、档案管理5有档案盒及档案目录（2分）资料及时收集、整理、归档（3分）合计130注：（1）※是关键监督项目，如有一项不符合要求，直接评定为D级；（2）各项分值是按风险大小及对人体健康危害程度大小而定，如果不符合要求，该项不得分；（3）可以有合理缺项；（4）结论：标准化分得分率90%以上为A级，70—89%为B级，60—69%为C级,60%以下为D级，D级必须

6、整改。应得分：实得分：标化分：被检单位陪同人：监督员：检查时间：年月日检查时间：年月日