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1、考核案例一一子宫肌瘤病例资料03床患者丁某，女性，46岁，因“停经76天，下腹痛一天，加重伴阴道出血半天”入院。患者平素月经规则，146/300,lmp2016-ll-26,量中,轻度经期不适。02-10中午始出现下腹痛,呈持续性，半天来腹痛增加,伴阴道少许出血，戴南人民I矢院查B超提示：早孕、宫内节育坏。患者拟“1、早孕、腹痛待查：盆腔炎”收入院。患者既往高血压病史十年,否认心脏病、糖尿病病史。2-0-2-2。入院查体:神志清,自由体位,检查合作。T：37.0^,P：72次/min,R：18次/min,BP：150/1OOmmhg。妇科检查：外
2、阴：发育正常。宫颈:光滑，举痛阳性,无触血。宫体：前位，增大如孕6周大小，压痛阳性，活动度好。附件：双附件区未扪及明显包块，无压痛。入院后査B超提示：宫内早孕，宫内节育环，子宫肌瘤及子宫宫颈肌瘤，糖类抗原CA-1251089.lu/ml,遵医嘱予抗炎治疗，予02-1208:00在静脉麻醉下行人流+取环术，待子宫复旧后于201702-1713:00在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后予抗炎治疗。H前是患者术后第二天，体温36.9°C,血压140/85nuiihg,阴道无岀血，尿管在位通畅，尿色清。输液结束后拔除尿管。流程及质量标准考核要点细节提问
3、护士患者准备1.护士洗手、衣帽整洁,仪表端庄2.病室环境安静、床单元整洁1.岗位职责1.分管床位及病人病情2.高血压用药的注意事项1.了解住院时护士为患者做了哪些？2.介绍了什么？3.H前饮食状况？4•患者对医院、医生、护士及护理员满意度阅读资料1.正确阅读资料（如病历、各种检査报告、手术记录）学握病人病情、诊断、检脊、治疗、护理经过。1.资料收集全面，重点突出2.各类标识是否规范1.子宫肌瘤的临床表现2.留置导尿的注意事项1.是否知晓子宫肌瘤变性的危害性2.是否知晓防尿管滑脱的方法床边评估1.核对病人，安置舒适体位2.神志、生命体征3.管路情况
4、，检查管路的标识，在位情况4.阴道出血情况2.疼痛评分5.实验室检查1.基本操作：吸氧、心电监护、血压报警值设定2.护患沟通技巧3.爱伤观念、隐私保护4.更换引流袋5.卧有病人更换床单，1.病人身份识别2.目前的治疗、护理、饮食、生命体征、3.疼痛评估的方法及护理措施4.氧疗的注意事项5.化验结果有哪些异常？6.补钾的原则及注意事项。7.考核操作：吸氧、留置导尿、心电监护仪的使用及报警值的设定1.是否知晓术后的饮食注意事项2.是否知晓手术前肠道准备的必要性3.是否知晓补钾的東要性制度常规1.分级护理制度2.交接班制度3.子宫肌瘤护理常规1.查看制
5、度与常规落实情况1.入院后医生开立的医嘱冇哪些？2.护士在执行医嘱吋，有哪些责任？3.应用药物时如何核对？4.是否发生过给药错课，如何上报和管理？健康教育1.术后饮食及体位2.避免剧烈运动及增加腹压的动作，保持大便通畅3.预防腹胀4.保持情绪稳定5.保持会阴部消洁，预防感染6.铁剂使用时的注意事项7.出院后休息、性生活及体力劳动1.教育内容符合病人需要、有针对性2.教育内容通俗易懂1.尿管拔除后如何指导患者自行排尿？2.如何预防腹胀？缓解腹胀的方法有哪些？3.如何预防体位性低血压4.出院指导的内容。1.是否知道下床活动的注意事项。2.是否知道预防
6、腹胀的注意点有哪些？3.是否知道岀院后的注意事项。护理诊断1.疼痛：与术后留置尿管，腹部切口有关。2.恐枳：与从未经历过手术有关3•舒适的改变:与术后疼痛及术后平卧6小时有关4•有感染的危险:与手术伤口及留置导尿有关。5•有腹胀的危险:与麻醉有关1.护理诊断全而恰当、排序合理2.诊断依据明确3.查看护士冇无按照护理程序的方法开展工作1.何为主要的护理诊断2.护理诊断构成三要素护理措施1.严密观察病借2.基础护理3.饮食护理4.用药护理5.管路护理6.心理护理7.并发症的观察及处理1.护理常规2.专科护理3.工作流程4.人文关怀（关爱病人、保护隐私
7、等）5.护理措施针对性1.观察患者病情主要包括哪些内容？阴道出血虽的计算。2.并发症的预防识别及处理3.留置尿管期间的护理要点4.查看监护仪使用情况5.长海痛尺评分的标准6.考核操作：手术前后交接内容1.是否知道术后早期活动的重要性2.患者对疾病相关知识的知晓情况3.患者对药物作用的知晓情况护理记录体现护理记录原则护理记录原则访谈病人及家属1.病人或家属对木病饮食、服药、检查等相关知识的了解2.病人或家属对管床护士及医院的满意度优质护理服务的内涵优质护理服务的举措相关问题1.危重病人抢救制度2.心电监护仪的维护与保养1.手术病人转运及交接流程2.
8、子宫肌瘤的症状及处理3.心电监护五导和三导联连接部位4.测量血压的注意事项5.腹胀的护理措施&留置导尿的护理耍点9.病人的出院指导
