努力提高结直肠癌外科治疗疗效

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1、努力提高结直肠癌外科治疗疗效结直肠癌是常见的恶性肿瘤，其在美国的发病率居恶性肿瘤的第4位，死亡率位居恶性肿瘤的第2位。据2005年统计，美国新发结直肠癌病例达146000例。在我国结直肠癌发病率居恶性肿瘤第3-5位。据预测，我国结直肠癌的发病率与死亡率在今后很长一段时期内还将呈上升趋势，因此提高结直肠癌外科治疗的疗效意义重大。一、直肠癌的新手术方式一直肠癌的局部切除(localexcisionLE)只适用于病灶局限于翁膜下且不合并淋巴及远处转移的T1期病变，同时没有分化差、血管神经浸润、病灶直径＞3cm等高危因素。长期随访结果表明，直肠癌局部切除的复发率比我们预

2、想的要高。有报道复发率为11%-29%,甚至高达1/3。因而对这些病例应严格筛选其适应症，并且密切随访。LE后的辅助化疗和放疗的作用尚未得到证实。此外.此还可以作为进展期直肠癌的姑息切除和W期不适合根治手术的患者的选择。经肛门内镜微创手术(transanalendoscopicmicro-surgery,TEM)是指不能通过传统的经肛门切除的直肠癌可以借助器械直视下予以切除，器械是特殊设计的40mm直径、25cm长的操作镜，可以切除前壁距肛门10cm、侧壁距肛门15cm.后壁距肛门20cm以内的肿瘤。一般认为TEM适用于良性肿瘤和早期直肠癌，病例的选择标准与LE

3、相同。一旦肿瘤侵犯到肌层(T2)则应该考虑行根治性切除术，直肠癌根治术的设计应包括：①全直肠系膜切除(TME),②自主神经保留(ANP),③侧切缘切除边界(cir-cumferentialresectionmargin,CRM),④远端切除边界，⑤括约肌功能保留，⑥腹腔镜技术，⑦术后生活质量等诸项评价因素。直肠癌根治术中肠系膜下血管“高位”结扎一般是指在其从腹主动脉起始处结扎，而“低位”结扎是指在左结肠血管起始处，传统的“高位”结扎对提高患者的生存率并没有显示出优势，但使分期更为精确。THE技术明显降低了直肠癌的局部复发率。目前的THE技术更强调CRM及切除远端

4、的阴性。正如本期综述所言，CRM>lmm时只有5%的局部复发率，而CRM1cm的患者没有差别，因而尽管建议远端切缘为2cm较适宜，但1cm及以上的远端切缘距离对于肿瘤的治疗也是可以接受的。腹腔镜用于治疗良性结直肠疾病近10年来已经被广泛接受，而其在结直肠癌手术中的应用尚存争议。主要问题是戳孔部位种植的发生率高和根治性清扫不足。目前一些小规模的非随机的资料显示，腹腔镜技术在结直肠癌的治疗中前景广阔。通过有经验的医师操作，腹腔镜下结直肠癌根治术与开腹的传统手术在预后方面没有差别。但其特有的创伤小、恢复快、住院时间短、视野开阔等优点是传统开腹手术不具有的。切口种植等缺

5、点也随着经验的丰富而逐渐减少，但其目前仍受到限制，如肿瘤较大、患者肥胖等情况。未来10年，腹腔镜手术将可能被广泛用于结直肠良恶性疾病的治疗中。腔内支架放置可有效改善结直肠癌致急性梗阻患者的症状，稳定病情。使患者由急性期过渡到一般情况好转后进行手术，甚至可一期吻合，减少再次手术的麻烦，尽早开始辅助治疗。对于合并严重脏器疾病而不能耐受开腹手术的患者尤为适用。由于该技术可能产生支架放置失败和穿孔等并发症，因此有作者认为该技术尚待进一步评价。二、结直肠癌肝转移的治疗过去仅有5%的肝转移病例被认为适合外科手术切除，而现在随着外科手术技术的发展，术后死亡率的下降和良好的全身

6、治疗，这一比例已经达到近1,3（全美每年14000例）。多宗资料表明，肝转移切除后的预后也是令人鼓舞的，1年生存率达82%-93%,3年生存率达35%-73%,5年生存率在20%〜40%,而未切除组5年生存率为0。结直肠癌肝转移术前评估首先要排除同时有肝外转移的病例，还要评价切除病灶后保留的肝组织有多少。CT扫描（血管增强）是一个很好的选择。近年来MR1日益显示其优势,它可以显示CT未发现的一些病灶，敏感度也比CT高。PET结合CT扫描亦可以发现更多的小病灶。对于肝外的转移灶发现率较CT和MRI更高。腹腔镜探查及术中超声，对于发现更多的病灶以便制定更为有效的治疗

7、方案均大有裨益。关于结直肠癌肝转移手术，既往结直肠癌肝转移切除的禁忌症为超过4个病灶、肝外转移、肿瘤直径较大以及多肝段病灶。而现在外科切除重点关注是否可以做到R0切除,一般认为lcm的边界是安全距离，5cm也不再是手术禁忌,只要可以保证R0切除，肿瘤直径不再是决定预后的重要因素，手术后的并发症及死亡率也在逐渐降低。大宗的报道并发症发生率为22%-39%,常见的为出血、感染、胆漏、肝功能衰竭、伤口及腹腔脓肿和肺炎等，死亡率为0-7%o对于术前评估不能切除的肝转移病例，可以通过新辅助治疗(neoadiuvanttherapy)达到减少病灶数目，使病灶缩小的目的，从而

8、为手术切除创造条件。Ad