劳动争议仲裁申请书格式（范本）

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1、劳动争议仲裁申请书格式（范本）劳动争议仲裁中请书案由：工伤待遇争议申请人：XXX。性别：男。年龄:26。工作单位：X药业集团公司。用工性质：聘任制。住址：湘潭市XX区XX路。电话：XXXXo邮编：被申请人:XX药业集团公司。法定代表人：:xxxo性别:男。年龄：26o职务：总经理。地址：湘潭市tt区tt路。电话：XXXXXXo邮编：劳动仲裁请求事项：1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元；2、请求裁决先予执行被中请人支付中请人扣发的工资（5899.83元）及其25%的补偿金共7374.78元;3、请

2、求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元；4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元；5、请求裁决被中请人支付中请人交通费2272元；6、请求裁决被中请人承担中请人中请仲裁的一切费用包括误工费、交通费；7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费川.事实与理由：中诉人于2003年1月10日参加被巾请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。2003年8刀1日至14日在三院住院治疗，2003年11刀22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤,2003年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。由于被rfH青人耒能及时为中

3、请人巾报工伤，致使巾请人在工伤认定前被迫口费承担了医疗费4962.1元（见医疗保险手册及有关的医药****）o《工伤保险条例》第十七条明确规定,〃用人单位未在木条第一款规定的时限内提交工伤认定屮请，在此期间发生符合木条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担屮请人工伤治疗期间，被申请人于2003年3月扣发了屮请人工资564.42元（税后）、2003年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元（见木人的工资存折木）。在劳动保障部门作出工伤认定结论示，被屮请人迟迟不予补发，拖欠屮请人工资至今。根据

4、《xx市工资支付规定》的有关规定，被屮请人应当向屮诉人支付所欠工资25%的补偿金。根据《工伤保险条例》第三十四条的规定，〃职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为16个月的木人工资，六级伤残为14个月的木人工资〃。按照《工伤保险条例》第六十一条的规定，屮请人受伤前的平均工资为3907,木人应该获得的一次性伤残补助金为56977元.山于被屮诉人未给申请人足额缴纳工伤保险费，致使屮诉人仅获得一次性伤残补助金50946元，相差6031元.根据《xx市

5、实施〈工伤保险条例〉办法》第十三条规定:〃用人单位少报职工工资，未足额缴纳工伤保险费,造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的，差额部分由用人讹位补足•用人单位足额缴纳匸伤保险费后，重新核定工伤保险待遇.重新核定前工伤保险待遇的差额，工伤保险基金不予补支•〃因此,被屮请人还应支付屮请人一次性伤残补助金6031元.中请人在2003年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多力的时间内，生活不能自理，需耍生活护理（见邻居肖某的书面证实）.其中，从8月6日至9月中旬的一个多月时间内，生活大部分不能自理（翻身、大小便、穿衣及洗漱、口我移动

6、方面均需耍护理）；从9月屮旬到10月屮旬生活部分不能自理（穿衣、白我移动方面需要护理）.《工伤保险条例》第三十一条的规定,〃生活不能自理的工伤职丁在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责.〃《工伤保险条例》第三十二条规定:〃生活护理费按照生活完全不能H理、生活大部分不能白理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50.40或者30.〃北京市2003年度职工月平均工资为24045元/12个月二2003.75元.因此，被申请人须向申诉人支付护理费1400元.屮请人治疗工伤期间共花费交通

7、费2272元（见相关车票），应山被屮诉人承担.山于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带來极大的伤害•为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！此致北京市tt区劳动争议仲裁委员会申请人（签名）：200x年3月23日附件：1、申请书副本1份2、身份证复印证一份3、劳动合同一份.4、医疗证实材料及相关医药****.5、正常上班的工资条与受伤治疗期间的工资条6、单位实发的伤残补助金财务凭证7、交通费****8、工伤认定书一份9、工伤伤残鉴定书复印件10、邻居肖某的证言说明

8、：1、劳动争议仲裁屮诉申请书所依据的法律法规主要有：《屮华人民共和国劳动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若T问题的意见》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》、《劳动仲裁委员会组织规则》以及各省市贯彻劳动法、工伤保险条例、劳动合