发育性髋脱位保守治疗方法及影响因素概述

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1、发育性骯脱位保守治疗方法及影响因素概述作者：蔡振存，张立军，吉士俊【关键词】髓脱位;保守治疗;影响因素发育性骯脱位(developmentaldislocationofthehip,DDH)治疗方法多样，多数学者认为其病理改变是继发的，髓臼发育不良和股骨近端变化是继发于髓关节脱位的结果［lloDDH的體臼、股骨头颈、关节囊形态变化随着患儿年龄增长、负重增多而加重［2,3］,如果能在早期发现本病并给予及时的治疗，将会有效地阻止畸形发生，提高患儿远期生活质量［4］,所以保守治疗受到了越来越多的人关注。保守治疗是婴幼儿DDH的一种有效治疗方法，特别是对

2、于年龄小、早期发现的患儿，其效果优良，避免了手术所造成的广泛创伤和严重并发症。近年来，在国内外学者的共同努力下，关于保守治疗的各方面理论研究都取得了很大的进步，但其适用条件和治疗具体方案大家的意见尚不统一［5］。1轆关节正常发育与DDH保守治疗的病理基础骯关节的正常发育依赖于股骨近端、髓臼软骨、“Y”形软骨和周围骨的平衡生长，受基因调控［6］。儿童的體臼软骨复合体由内侧的“Y”形软骨和外侧的體臼软骨构成，髓臼的发育取决于“Y”形软骨、骼骨骨肪、耻骨骨肪和坐骨骨肪的协调生长。其中耻骨形成髓臼的前壁，坐骨形成體臼的后壁，而骯臼上壁则由骼骨形成，上壁占

3、据了轆臼的绝大部分，也是轆臼的主要部分。轆骨骨肪的'‘外生性”生长和髓臼逐渐骨膜下新骨的形成使正常骯臼外上缘向外向下生长，这已被组织学研究和动物实验所证实。Herring［7］认为骼骨骨肪对骯臼顶的发育起关键作用，损伤后出现关节发育不良和不稳定。髓臼的加深和杯状形态的形成有赖于半球形股骨头的存在。头臼同心且相配是髓臼能正常发育的必要条件［8］。婴儿出生时骯臼比较平坦，开始行走后，在股骨头压力刺激下，髓臼顶部逐渐发育，形成穹隆状，与股骨头形成杵状关节。DDH患儿由于髓臼缺少股骨头应力作用而出现一系列病理变化［9］,Shefelbine等［10］指出

4、DDH患儿髓臼逐渐变浅而窄，其内逐渐被纤维脂肪组织填充，盂唇内翻,llil「状软骨吸收不全变肥厚,股骨头发育畸形。李连永等［11］和Mast等［12］分别发现，由于脱位的髓臼前后缘发育不对称DDH患儿形成了骯臼的前倾或后倾。股骨颈由于关节脱位也出现相应变化，股骨头失去了髓臼前方的正常压力，后方受压于骨盆的倾斜面而使股骨颈前倾角逐渐变大。高度脱位的关节囊呈葫芦状，关节周围肌肉组织发生李缩。如果能够早期发现及时复位骯关节，恢复股骨头和髓臼的正常生理解剖位置，将能有效地阻止DDH病理的发展。股骨头在髓臼限定的范围内活动，在生理性顶压和刺激下，髓臼可继续

5、发育并重建塑形，其周围的肌肉和软组织的病理变化在复位成功后，随着活动的刺激也可以随着生长发育而逐渐恢复正常形态与功能[13]o2治疗方法DDH保守治疗方法很多，如Pavlik吊带、支具固定、牵引、闭合复位石膏固定等。所有的方法都是为了使股骨头能很好地回归骯臼窝从而刺激骯关节正常发育，同时也要尽可能地保证股骨头血运不受损坏[14]。虽然股骨头和髓臼在复位前已经有病理改变，但头臼如果能实现同心复位，它们在复位后仍然有很大的潜能进一步发育并进行塑形重建[15]o2.1Pavlik支具或Riemenbugel(RB)支具多用于6个月以下患儿，一旦诊断就应

6、立即应用，有效、简单、可以活动。这是一种特制的尼龙吊带，由1条胸带、2条肩带和2条橙带所组成，每一个橙带有一条前内侧的使髓关节屈曲的带子和一条后外侧使骯关节外展的带子。支具能保持髓关节与膝关节非自然的屈曲位，使髓关节周围的肌肉很快疲劳，从而使患儿下肢外展；治疗时在保持髓关节屈曲的位置上可保留内收、外展活动范围，进行自动复位，从而使骯臼与股骨头实现同心。穿支架后1个月内应复查骨盆正位像，如见股骨近端或股骨头中心指向骯臼三角软骨中心，则髓关节复位成功。一般需要3〜4个月的时间，即可实现髓关节的稳定。临床上多数人认为，患儿应用Pavlik支具的初次治疗

7、年龄越大，支具应用时间越长，曾认为生后至1个月者,需应用2〜3个月；年龄1〜3个月者，需应用3〜4个月。史立伟等［16］研究发现，6个月以下患儿的初治年龄与Pavlik支具应用时间之间无明显相关性，不存在初治时间晚，固定时间长的情况，当支具应用6个月时，对90%以上的患儿是有效的。Ucar等［17］对18例22髓患儿用Pavlik支具治疗,平均随访24个月优良率为95.4%oCashman等［18］对Pavlik支具治疗患儿进行平均6.5年随访指出，Pavlik支具对婴幼儿是一种良好的治疗方法，优良率为89.9%o2.2牵引治疗这是一种缓慢的自动

8、复位法，多用于年龄小（特别是6个月以下）的患儿，患儿在患侧肢体受到对抗脱位的持续牵引力作用下，髓关节周围组织松弛，股骨头下移而自动进入骯