住院医师肺疾病夜班临床处理手册

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1、住院医师肺疾病夜班临床处理手册肺功能1.常用指标FVC用力帅活量。限制性或阻塞性帅病时卜-降FEV1第1秒用力呼出量。限制性或阻寒性帅病时卜•降FEV1/FVC阻塞性肺病下降限制性肺病时不变或增加TLC肺总量限制性肺病时减少肺气肿时增加VC肺活量限制性肺病时减少DLCO一氧化碳弥散量是反映肺泡换气功能的指标。伴有肺毛细血管流量减少的肺病例如卡氏肺抱子菌肺炎、间质性肺病、肺气肿DLCO下降弥漫性肺泡岀血DAHDLCO增加2.诊断程序首先明确病人能否配合检查严重呼吸困难的病人常常不能耐受肺功能检杳如果FEV1/FVC较低考虑存在阻

2、塞性肺病。如果应用支气管扩张剂可逆试验后FEV1有改善考虑哮喘。如果可逆试验FEV1无改善考虑COPD并行DLCO和肺容量检测。如果DLCO较低考虑肺气肿。如果DLCO正常考虑慢性支气管炎。如果DLCO较高考虑可能存在其他肺部疾病如果FEV1/FVC正常但病人有呼吸困难行乙酰甲胆碱激发试验。如果FEV1降低考虑哮喘如果VC或用力肺活量较低考虑限制性肺病。应检测DLCOo如杲DLCO偏低考虑间质性肺病如果DLCO正常考虑胸壁病变、胸膜病变、膈肌麻痹或腹腔内压升高导致膈肌上抬3.临床应用疾病诊断哮喘COPD气道梗阻流速容积环疾病严

3、重程度评估例如哮喘COPD肺间质病等疾病活动度评估例如哮喘治疗效果评价例如支气管扩张剂术前评估胸科手术的切除范围非胸科手术术后肺病并发症风险估计氧疗一定要认识到氧疗的重要性对某些病人来说氧气是最重要的药物。有证据表明晩期COPD病人长期家庭氧疗能够改善预后1.给氧方式口然状态FiO221鼻导管1-6L/min理论上每增加1LRO2增加34。实际Fi02还収决于分钟通气量当病人用力呼吸呼吸频率加快时实际Fi02可能下降普通面罩6-15L/min最人FiO2约50。实际FiO2同样取决于分钟通气量Venturi面罩可以相对准确地调

4、节FiO2特别适合于一些需要控制FiO2的病人例如COPD合并2型呼衰的病人非重复呼吸面罩储氧面罩＞15L/min最大FiO2可达80以上应用该面罩必需保证气囊充气麻醉机＞15LL/min最大FiO2可接近100同时还能给予气道一定的正压。适合于储氧面罩难以纠正的严重低氧血症危重病人转运以及有创通气Z前的短时间支持。由于麻醉机能够正压给氧因此应控制使用麻醉机的时间以预防胃内压升高造成误吸尤其对意识障碍的病人更是如此2氧疗的并发症加重CO2潴留常见于COPD病人长时间高流量吸氧后因此这类病人原则上应予低流量吸氧氧屮毒长时间吸入高

5、浓度氧气会造成肺损伤因此对需要长期吸氧的病人在血氧允许的情况下尽量将FiO2降至60以下燃烧或爆炸高浓度氧气接触电火花可引起燃烧或爆炸需时刻警惕特别是在心脏屯复律或除颤时哮喘急性发作1.诱因过敏花粉、粉尘、烟尘、动物皮屑、化学品等、感染、胃食管反流病GERD、药物阻滞剂、阿斯匹林、情绪变化、停药不当等2.评价询问病人近期治疗情况上一次发作的时间是否曾接受气管插管以及此次发作的诱因评价哮喘发作的严重程度一般状态、运动耐力、能否大声说话、呼吸频率、呼吸咅减弱或消失、辅助呼吸肌参与呼吸和对支气管扩张剂的初步反应动脉血气分析严觅发作时

6、必须查PaCO2升高常提示可能需要气管插管3.治疗雾化吸入沙丁胺醇0.5mlNS2.5mlq4h、q2h或持续雾化严克病例可加用异丙托漠钱延量吸入器MDI与雾化可能同样有效但喘息严克的病人可能无法坚持MDI要求的屏气时间而影响吸入药量。在呼吸窘迫病人中应用雾化治疗可改善氧输送。待病情改善后可改用MDI糖皮质激素应及早开始糖皮质激素治疗甲强龙40-80mg＞脉注射q6-12h如果不能耐受口服制剂或强的松60mg口服qd然后在8・10天内逐渐减量白三烯受体拮抗剂LTRAs做为辅助用药nJ能有效茶碱类药物部分病人可能有效属于二线药物

7、应注意其副作用。与2激动剂联用时容易导致心率过快抗生素除非有明确指征否则尽量不用密切注意生命体征和神志状态必要时气管插管转入监护病房注意补足液体哮喘发作的病人易出汗气道不显性失水也有明显增加通过住院教会病人正确使用吸入剂2激动剂和糖皮质激素频繁使用激动剂而不用糖皮质激素吸入的病人比联合应用激素的病人住院率高哮喘控制差。因此应教育病人充分认识到吸入激素的重要性COPD急性加重1.诱因呼吸道感染细菌/病毒、支气管痉挛、镇静药物、充血性心衰、肺栓塞和其它部位的感染2.评价发作严重程度神志、呼吸频率、辅助呼吸肌参与呼吸运动、说话不连贯

8、查ECG、胸片、血气评价酸中毒和C02潴留。应注意对TCOPD急性加重的病人判断病情严重程度的指标是pH值反映C02升高的速度而不是C02分压的绝对值3.诊断通常应包括以下症状之-Anthonisen标准呼吸困难加重、痰液变脓、痰量增多4.治疗通过鼻导管或面罩给氧氧饱和度□标