住院医师心脏疾病夜班临床处理手册

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1、住院医师心脏疾病夜班临床处理手册心电图速读1.常见的正常或异常心电图标准•纵坐标：lmm=0.1mv,横坐标1mm=0.04s•心率：正常为60-100bpm（RR间期三大格止好是lOObpm）•QRS电轴:正常电轴为・30。到90。。＜-30°为电轴左偏,＞90。为电轴右偏2.电轴偏移的鉴别诊断（以发生的可能性排序）电轴右偏电轴左偏1.左前分支1.右室肥厚传导阻滞2.侧壁或前侧2.下壁心梗壁心梗3•预激伴左室3.预激伴后旁路间隔旁路4.左后分支传导阻滞间期•正常PR间期120-200ms•正常QRS间期＜90ms,异常＞120ms•正常校正QT间期（QT间期/RR间期的平方根）＜0.454

2、.右房大（只需符合一条标准）•II导联P>0.25mv或者〉25%QRS波幅•VI导联P>0.15mv5.左房大（只需符合一条标准）：•II导联P>120ms伴切迹•VI导联P波后段为负向波并且持续40ms,波幅O.lmv6•左室肥厚：满足其川一条就可诊断左室肥厚（>35岁）•aVLR波>llmm（男性），>9mm（女性）•aVLR波+V3S波〉25mm（男性），>20mm（女性）•VIS波+（V5或V6R波）>35mm7.右室肥厚•电轴右偏•VIR波+V6S波>llmm•VI导联R:S>1（无RBBB或后壁心梗）&RBBB（右束支传导阻滞）•QRS（QRS>120ms）•I,V5,V6导联

3、宽S波•右胸导联第二个R波（R/波），R/波比R波还大（rsR‘或rSRO9.LBBB（左束支传导阻滞）•QRS>120ms•I和V6导联R波增宽，V6RS波且电轴左偏•VIS波增宽且电轴正常或QRS>120ms冠状动脉疾病（CAD）无创评估1.运动耐量试验（ETT）•适应证：诊断CAD；评估己知的CAD；急性冠脉综合征病人的危险分层；缺血心肌的定位（结合核素心肌灌注显像）•绝对禁忌：急性心梗48小时内、高危不稳定心绞痛、急性肺栓塞、严重主动脉瓣狭窄；未控制的心力衰竭、未控制的心律失常、急性主动脉夹层•相对禁忌：左主干狭窄、中度瓣膜狭窄、严重高血压/低血压、肥厚梗阻型心肌病、重度房室传导阻滞

4、、严重电解质异常、服用卜阻滞剂•运动方案：标准或改良的Bruce方案（次极量），或因出现症状而停止（敏感性60%,特异性80%,对3支病变敏感性好）•药物方案（适合不能运动的病人）：冠状动脉扩张剂，如双卩密达莫或腺昔（副作用：心动过缓和气道痉挛）；变时性药物/变力性药物，如多巴酚丁胺（副作用：心动过速）•核素显像方法：适用于运动方案不能判断的ECG、行药物方案和需要定位缺血部位的病人。不能判断的ECG包括起搏心律、左束支传导阻滞、静息ST段下移1mm、服用地高辛、左室肥厚、预激综合症2.试验结果•心率：对于诊断性运动方案，必须达到最大预期心率的85%或出现血压反应•达到最大运动负荷：指标是代

5、谢当量（METS）或分钟•出现症状：在什么活动水平出现，是否与先前症状一致•ECG变化：下斜型或水平ST段压低提示CAD,ST段抬高有高度提示意义•核素显像：核素灌注缺损或室壁运动异常（可逆缺损=缺血，固定缺损=梗死）1.高危试验结果（考虑冠状动脉造影）•ECG：ST段下移＞2mm,在第1级运动水平或5个导联有ST下移1mm,ST段恢复25分钟，ST段抬高，室性心动过速•临床表现：血压下降，运动负荷＜6METS,运动中出现心绞痛•核素显像：多个血管供应部位缺血，可逆性的心室扩大，肺摄取增多冠状动脉造影（CAG）1.适应症•冠心病的诊断•对急性ST抬高心梗，新发LBBB心梗以及血流动力学不稳定

6、的非ST段抬高心梗的初始再灌注治疗•溶栓失败后的补救治疗•非ST段抬高心梗和不稳定心绞痛的择期再灌注治疗2.冠状动脉支架•用于初始再灌注治疗、反复再狭窄、冠脉大隐静脉桥支的PTCA、斑块广泛或致命性破裂、人血栓形成或者冠脉成形术效果不佳者•支架后抗血小板治疗/氯毗格雷75mgqd12个月/阿司匹林75-100mgqd终生3.导管后监护和治疗•检查股动脉或者橈动脉穿刺部位有无剧烈疼痛、渗血、出血、血肿或血管杂咅•渗血：直接压迫止血至少lOmin,压力绷带•出血：立即压迫止血并且通知手术医师•血肿：查血红蛋口、血小板、血型并且交叉配血。描绘血肿的边缘，记录下肢神经系统检杳的结果，观察血肿的人小变

7、化。保证血库供血和维持静脉通路，必要吋输注红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板•新的血管杂音（收缩期杂音提示假性动脉瘤，持续杂音提示动静脉痿）：约血管超声，血管外科会诊•观察下肢脉搏，如果脉搏减弱则观察远端肌力、感觉以及下肢温度。出现异常考虑下肢缺血，请血管外科会诊•监测血红蛋白水平，如杲持续下降行腹部CT排除腹膜后出血•复查肌酹水平，如果升高则考虑造影剂肾病（几小时到几天）或者胆•固醇栓塞（BlueToesyndr