人流手术记录表

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1、人工流产（负压吸宫、钳刮）手术记录表姓名___________年龄____职业_________就诊日期_________年______月______日住址______________电话______________邮编__________身份证______________主诉_________________________________________________________________月经史：初潮年龄_____岁经期______天周期______天经量(多中少)痛经（无轻重）末次月经________年______月______日婚育史：未婚已

2、婚孕___次产___次现有子女___男___女哺乳：否是(___个月)末次妊娠终止日期_____年____月____日 末次妊娠结局_________________避孕史：末次避孕方法____________________避孕失败原因__________________既往病史：___________________________药敏史:___________________________体格检查：体温____________℃ 脉搏___________次/分血压__/__mmHg心________肺__________肝___________脾___

3、_________其他____________妇科检查：外阴_________________阴道_______________宫颈_________________子宫_______________位大小_______软硬度_________活动度__________附件______________腹部压痛____（如有，部位____）其他_____________辅助检查：血常规____________________________________出血时间________________凝血时间_______________________________

4、__白带常规：滴虫念珠菌清洁度尿妊娠试验________________________B超显示胚囊平均直经_______________________mm其他__________________诊断：________________________________________________________________医生签名：______________________年_____月_____日手术日期：______年_____月_____日手术名称：负压吸宫术钳刮术手术情况：子宫____位子宫大小孕___周宫腔深度：术前____cm术后____c

5、m宫颈：未扩扩张____号至____号吸管号：________负压：_________mmHg吸出物：绒毛（有无）胚囊（有无）约____________大小(新鲜坏死)出血量：____________ml刮宫：未是术中用药：____________________________________________________________术中特殊情况及采取措施：____________________________________________________________________________________________________

6、_______________术后处理：药物：________________________________________________________人工流产后放置IUD：种类_______型号________生产企业_______________告知术后注意事项（是否），预约随访日期：______年____月____日手术者签名：_______________________年______月______日宫内节育器放置手术记录表 姓名_____________年龄_____岁 职业_____________初诊日期______年____月____日家庭

7、住址______________________________电话_______________邮编______________月经史：经期/周期/天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：__年__月__日婚育史：未婚 已婚 孕/产次 / 次 阴道分娩____剖宫产___现有子女___男___女末次妊娠终止日期：____年__月__日 末次妊娠结局：_______哺乳: 否 是(__个月)避孕史：末次避孕方法：_____________________避孕失败原因：___________________既往病史：__________________________

8、___药敏史：_____