7月临床执业医师考试讲义：直肠肛管疾病

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1、临床执业医师考试讲义：直肠肛管疾病临床执业医师考试讲义：直肠肚管疾病一、解剖（一）直肠的解剖1、直肠全长约12~15cm.2、直肠下端粘膜有8〜10条纵行皱製称月「•柱。3、各M柱下端彼此借半月形粘膜皱嗾相连，这些皱嗾称为肚瓣4、直肠后肚管交界处由肚柱和肚瓣形成一个齿状环称齿状线。如果肠系膜上动脉起始部发牛血栓栓塞，造成血运障碍的所有肠段为全部小肠，盲肠和升结肠。（二）肚管的解剖1、肛管起自齿状线，止于肚门缘，全长3〜4cm•齿状线是一个分界线，是直肠少肚管的分界线,齿状线以上的是往上往内走，以下的是往下往内走的。（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经（内脏神经）支配，无疼痛感，以下是应肤

2、，受体神经（阴部内神经）支配，痛觉敏锐；（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属月「•管动脉供应；（3）齿状线以上是直肠上静脉从经直肠上静脉回流至门静脉，以F是直肠下静脉从经肛门静脉回流至腔静脉；（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或骼内淋巴结，齿状线以卜-则引流到腹股沟及骼外淋巴结。肠系膜上动脉血运障碍造成全部的小肠，盲肠，升结肠都会发牛血运障碍的。2、直肠肚竹肌（1）包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。（2）肚悸直肠环：由肚管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肚管外括约肌深部和部分邻近的肚提肌纤维共同构成的肚管直肠环，是括约肚管的重要结构

3、,如若损伤将引起人便失禁。3、检查方法宜肠指检的意义简单而重要的检杳方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患，尤其是癌症意义重大。直肠指检可使约75%的直肠癌在早期被发现。直肠癌延谋诊断的病例屮85%是由于未作直肠指检。肚裂我们不能用直肠指检。（1）左侧卧位：是直肠指检和结肠镜检查常用的体位。（2）胸膝位是直肠肛管检查最常用的体位。（3）截石位（4）蹲位适于检查内痔、脱肚及直肠息肉等。二、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛痿、痔和直肠息肉（一）概念1、肚裂：肚裂是齿状线以下肚管皮肤层，裂伤后形成的小溃疡，经久不愈。2、直肠肚管周围脓肿：是指直肠肚管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成

4、脓肿。3、肛痿:是与肛周皮肤相通的感染性管道,由内口、痿管、外口三部分组成。可以一个或多个。4、痔：是直肠粘膜下和肚管皮肤下直肠静脉从瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团,并可此而引起出血、栓塞或团块脱出。5、直肠息肉：泛指直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，肿瘤性息肉有恶变倾向。（二）肚裂诊断1、肚裂的三人临床表现：剧烈疼痛、便秘、出鲜红血，在粪便表面或者便纸上可减少量血迹。最容易发生的部位是后正中线。肛裂好发部位可发生于截石位的6点，12点。2、检查发现有丿扛裂三联征：①肛裂②前哨痔③乳头肥人即可确诊。3、排便时和便后冇肚门剧烈疼痈是肚裂最突出的表现。便时和便

5、后Z间冇间歇期。4、治疗:①温水坐浴；②口服缓泻剂或石蜡油；③多吃蔬菜水果纠止便秘；④局部普鲁卡因麻醉后扩张肚管。对于经久不愈的肛裂可采用手术治疗。诊断一旦明确需手术切开引流。（三）直肠肚管周围脓肿：直肠肛管周围脓肿二肛门周围的持续疼痛+波动感肛裂二肛门部疼痛+便后鲜血肚痿二冇个口+口里冇分泌物排出外痔二肛门疼痛+肛门口肿物。内痔=不疼+便后出血，内痔的息肉能出能进。1、肛门周围皮下脓肿:最常见。主要症状为肛周持续性跳痛,排便，咳嗽时加重。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硕结和压痛，脓肿形成町有波动感，跳动，穿刺时抽出脓液。可以切开引流，引流后的并发症：肚痿。2、坐骨肛管间隙脓

6、肿：较常'见。表现为持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧冇深压痛或冇波动感。3、骨盆直肠间隙脓肿：少见，全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状,中毒感染最重。如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠坠胀感，里急后垂，排便不适,常伴排尿困难。4、诊断主要依靠：穿刺抽脓5、手术治疗：诊断一旦明确手术切开引流，如果引流不彻底会形成肚痿。（四）肛痿痿是2个口，窦是1个口。1、在肛门周围发现有外痿口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出,痿管造影发现有窦道

7、存在即可确诊。肛痿不能口行愈合，必需手术。好发于3,9点。2、肚痿最佳的治疗方法是挂线疗法。（五）痔1、齿状线以上的是内痔，以下的是外痔，内痔不痛，夕卜痔痛。内痔是无痛性，I、可歇性便后出血典型表现内痔的好发部位截石位的3.7.11点。内痔的脱出坏死表面不光滑。而直肠息肉脱出可还纳。血栓性外痔是最为常见的外痔。外痔没有便后出血。血栓性外痔的表现为肚周暗紫色椭圆形肿物，表面皮肤水肿。外痔的临场表现肚门不适，潮湿不洁，瘙痒，如血栓形成及皮下血肿则冇