医疗行业核技术利用单位辐射环境安全现场检查记录表

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1、医疗行业核技术利用单位辐射环境安全现场检查记录表受检单位：单位地址：辐射安全许可证编号：受检日期：1基本情况单位详细名称：法定代表人（或负责人）：身份证号码:单-位地址：省市区（县）乡、镇及街（路）号邮政编码：联系人：电话：传真：E-mail：辐射安全许可证：有口无口许可证号：活度种类与范围：辐射安全与环保管理机构名称：负责人：电话：射线装置工作场所：负责人密封放射源工作场所：负责人非密封放射源工作场所：负责人2辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态备注1*A操纵台控制使用钥匙控制设备2*钥匙由专人控制3治

2、疗室监控对讲装置4*治疗室门与出源联锁5*B治疗室有迷道6*出入控制佩戴个人剂量计7*携带个人剂量报警仪8C出入口处电离辐射警告标志9警告标志出入口处源工作显示10*D治疗床上11紧急停止治疗室内12*照射装置控制台上13E其他火灾报警14通风注:加*的项目是重点项,冇“设计建造”的划丿，没有的划X；“运行状态”正常的划不止常的没有的划X；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。3管理制度序号检查项目成文制度执行情况备注1*辐射女全打防护管理规定2*运行操作规程3*A综合安全防护装置的维护与检查制度4人员参加管理制度5

3、保安管理制度6♦放射源返回或退役制度序号检查项目成文制度执行情况备注7*D监测方案8监测监测仪表使用与检验管理制度9*E应急管理辐射事故应急预案10*辐射事故/事件报告与处理制度11F人员管理辐射工作人员健康管理制度12*辐射工作人员个人剂量管理制度13辐射工作人员培训/再培训管理制度注：加r的项目是重点项,有“成文制度”的划厶没有的划x；“执行情况”执行的划丁,没执行的划x；不适用的均划/。冇制度没冇完全执行的在备注小说明。4法规执行情况序号检查内容检查结果有无备注1许可证1.1是否新建、改建、扩建使用设施或者场所是

4、否办理有关重新中领许可证手续1.2许可证是否在冇效期内超出有效期限后，是否已在办理许可证更换或延期2环评2.1持证单位是否新建、改建、扩建使用设施或者场所是否有环境影响评价审批和验收批文3监测3.1工作区域和环境辐射水平测量档案3.2个人剂量监测记录4放射源管理4.1废源返回生产厂家或送贮的具体情况记录5辐射安全设施管理5.1辐射安全与防护设施维护与维修工作记录6事故与事件6.1是否发乞辐射安全事件和事故6.2辐射安全事故是否按规定报告7人员管理7.1辐射工作人员建立健康管理档案7.2辐射工作人员上岗前培训/再培训档案

5、5存在的主要问题检查人员签字：被检单位签字：受检单位（盖章）