饲料质量安全管理规范现场验收申请书(试行稿)

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1、附件3产品类别:企业名称:联系电话:联系人:申请类别:申请日期:设立口迁址口增项口其他口编号:饲料质量安全管理规范现场验收申请书（试行稿）口配合饲料口浓缩饲料口精料补充料口添加剂预混合饲料（公章）中华人民共和国农业部制企业声明1•本企业对《饲料质量安全管理规范》已充分理解。2•本企业已按照《饲料质量安全管理规范》要求自查合格，可随时接受生产条件和生产环节控制现场验收。3•本申请书所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。法定代表人（负责人）签名（公章）年月日填写说明1适用范围及要求1」《饲料质量安全管理规范验收中请书》（以下简称《中请书》）适用于饲料主产企业的

2、设立、迁址、增项及其他情况。设立指企业首次申请《饲料企业生产许可证》；迁址指变更生产地址；增项包括增加生产线和增加产品类别；其他包括生产工艺、设备改造、生产设施发生重大改变等情况。本中请书不适用于生产饲料添加剂、饲料原料和单一饲料的金业。1.2本申请书由企业填写，并提供电子版。配合饲料、浓缩饲料和精料补充料生产企业一式二份，上报省级饲料管理部门一份（含电子版），企业存档一份。添加剂预混合饲料生产企业一式三份，上报省级饲料管理部门一份，上报农业部饲料管理部门一份（含电子版），企业存档一份。1.3填报内容必须客观真实。1.4须用A4纸打印，并按中请书、文件资料的顺序装订成册。2封面2」编号

3、：由省级饲料管理部门规定编写原则，受理部门具体填写。2.2产品类别：木申请表中，产品类别分为配合饲料、浓缩饲料、精料补充料和添加剂预混合饲料四个类别。申请企业在对应的产品类别前而的“□”中打“3。2.3屮请企业名称：填写生产企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。未取得工商注册的填写企业预先核准名称。2.4联系电话：填写有效的企业联系电话。2.5联系人：填写企业负责办理《饲料质量安全管理规范验收屮请书》的工作人员姓名。2.6中请类别：根据企业情况分别在发证、迁址、增项、其他后面的“□”屮打“V”。2.7申请日期：填写企业实际申请时间，距离提交申请Z日不超过五天，用大写数字填写，如I：“二

4、00七年五月一日”。3申请企业基本情况（表1）3.1企业名称：与封而企业名称一致，可以是非法人单位。3.2生产地址：填写中请企业的实际生产场地的详细地址，应注明省（自治区、直辖巾）、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、镇）、号（村）。3.3营业执照注册号、法定代表人、注册地址、企业类型、组织机构代码、注册资本：按企业营业执照和组织机构代码证书填写。非法人单位填写企业负责人和营业场所。尚未进行工商登记的企业，按《企业名称预先核准通知书》填写。3.4固定资产：仅指生产用的厂房、设备、仪器和设施。3.5所属法人机构的相关信息：适用于非法人机构，按所属法人机构的营业执照和组织机构代码证书填

5、写。3.6主要机构设置及人员组成：包括生产企业中与管理、采购、生产、技术、品控（质检）有关的机构，按照企业实际情况填写。3.7人员总数：与申请企业签订合法劳动合同的全部人员总数。3.8专业技术人员：仅指管理、采购、生产、技术、品控（质检）机构取得国家正规教育机构颁发的中专以上学历的人员或取得当地人事管理部门颁发的初级以上技术职称的人员。4申请产品基本情况（表2）4」生产线的产品类别、数量和能力：按生产线适用的产品类别、生产线的数量和设计生产能力填写。4.2产品系列和产品品种数量：产品系列按饲喂动物划分。产品品种数量指同一产品系列中包含的品种数量。4.3执行标准名称和编号：按企业执行标准

6、的名称及英相关内容填写。标准编号包括标准代号、顺序号和年代号。4.4如申请金业的产品数量多、表格不够吋，可增加附页，附页须注明“申请产品基木情况附页5企业主要管理、技术人员及特有工种持证人员情况（表3）填写与本企业有合法劳动合同关系的在岗管理、技术、检验和生产人员，包括总经理、生产经理、品管经理、技术经理、检化验员、中控工、维修工等。企业聘请的顾问或不从事H常生产的专家不必填写。检化验员和屮控工等应持农业部发放的《国家职业资格证书》或省级饲料职业技能鉴定机构出具的鉴定成绩合格证明。6主要生产设备明细表（表4）6.1生产线类型：指配合饲料生产线、浓缩饲料生产线、精料补充料生产线或添加剂预

7、混合饲料生产线。6.2根据企业采用的生产工艺填写必要的生产设备，包括原料清理、粉碎、配料、混合、制粒（无制粒工序的产品除外）、包装、除尘等设备，清单中的设备应与生产现场一致，并与生产工艺流程图中设备编号相一致。6.3设备名称、规格型号、生产厂家、出厂日期等按照设备的说明书或设备上的铭牌填写，使用FI期为该设备首次使用时的FI期。关键技术性能指标应填写表明设备主要特征的技术性能参数。7主要检验仪器设备明细7.1应配有《饲料生产企业许可条件》中规定