民营医院“医疗质量安全”活动检查评分表

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1、附件1禅城区2012年民营医院“医疗质量安全”活动检查评分表二O—二年十二月附件：禅城区2012年民营医院“医疗质量安全”活动检查标准检查内容扣分依据得分（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识（10分）1.宣传教育（10分）通过现场讲座、网络视频、展览展示、媒体报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医（5分）；没有产生较大社会影响的负面新闻和事件（5分）。（二）加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度（3分）2、门诊服务（3

2、分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊。（2分）医疗机构设立专门的咨询电话，投诉电话，并有诊病和投诉的流程。（1分）（三）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理治疗；规范医疗机构相关科室建设。（28分）3、核心制度知晓情况（2分）抽查主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况。核心制度不了解或基本不掌握，扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣0.5分。4.首诊负责制（2分）抽查内科、外科各1位医师对首诊科室、首

3、诊医生负责制度的知晓情况。对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。5・查房制度（2分）抽查外科、内科系统各2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历），检查查房制度落实情况。6.疑难病例讨论制度（2分）检查2012年1-6月疑难病例讨论制度执行情况。7.危重患者抢救制度（2分）抽查门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况；抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况。8・会诊制度（2分）抽查2份运行病历会诊制度执行情况。9.术前讨论制度（2分）抽查外科系统运行病历各2份。检查术前讨论制度执行情况。10•死亡病例讨论制度（2分）抽查2012年上半年死

4、亡病例2份。11.交接班制度（2分）抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历。12.建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制（4分）12.1（1分）配合推进医疗纠纷人民调解，指定专职部门、人员负责相关工作12.2（1分）制定投诉管理制度，落实《医院投诉管理办法》12.3（1分）设立专职接待部门及专职人员，职责明确12.4（1分）实行“首诉负责制”，及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复，对投诉问题及时反馈并跟踪整改落实情况19.贯彻落实《病历书写基本规范》（10分）抽10份病历检查知情同意书、医师资手术安全核查记录、

5、会诊病程记录、重大抢救记录、大型检查病程记录、疑难病例讨论记录、危重病例主任查房记录、病历规范修改、门急诊病历书写等等。（四）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量（10分）20・贯彻落实《护士条例》和优质护理服务的相关要求，实施护理管理工作。（10分）20.1（2分）抽查1个病房的护理规章制度，各类疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准的建立和完善情况，未建立相应规章制度、操作规程和服务规范的，发现1处扣1分；规章制度、操作规程和服务规范不完善的，扣1分/处。20.2（2分）抽查护士长1人，护士1人，对科室护士岗位责任制、护士岗位职责、工

6、作标准、岗位管理等情况，不掌握或掌握不清，扣分1分/人。20.3（2分）抽查护理部护士管理和护士绩效考核制度。无制度扣2分，制度不完善，扣1分/项。20.4（2分）查看护理部制定并实施护士在职培训计划，重点是新护士和专科岗位护士的培训情况。检查护士在职培训工作计划，没有培训工作计划，扣2分，计划欠落实扣1分。20.5（2分）有护理不良事件报告制度，并进行分析和改进。有压疮、跌倒等护理安全管理制度，并实施；抽查医院护理不良事件记录，无记录，扣1分，有记录但没有相应分析和改进措施的，扣1分；（五）全面落实《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理（8分）21•医

7、疗技术临床应用管理（3分）21.1（1分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全，扣1分。21.2（2分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展第二、第三类医疗技术：未取得相关诊疗科目的，一律不得开展。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的，扣1分。22.加强手术管理（5分）22.1（1分）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的，扣1分。22.2（2分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，