内科学实践指导内容

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1、一、目的要求（2）二、实习内容（2）三、具体内容（2）（一）住院病历书写规范（2）（二）胸腔穿刺术（10）（三）腹膜腔穿刺术（14）（四）腰椎穿刺术（17）（五）骨髓穿刺（20）（六）门（急）诊病历格式与内容（23）（七）医嘱记录书写（25）（八）处方书写规范及质量标准（26）(28)四、保障措施内科学实践指导一、目的要求：通过内科7个专业组病房及门诊等实习阶段。在各级医师的指导下及护理部的协助下，联系实际，运用所常握的医学基础知识、诊断学及内科学等知识，通过为人民健康服务的具体实践不断提高自己，努力完成毕业实习任务。二、实习内容：1、要求学握下列疾病的诊断和处

2、理：（1）急性胃肠炎、慢性胃炎、溃疡病、肝硕化、急性胰腺炎、胃癌、肝癌、结核性腹膜炎、腹泻，黄疸，咯血，上消化道出血，休克等。（2）风湿性心脏病（二尖瓣、主动脉瓣病变），高血压病及高血压性心脏病，肺源性心脏病，冠状动脉硕化性心脏病，心力衰竭，心肌梗塞，心肌炎，心肌病、心律失常，心包炎。（3）甲亢，糖尿病。（4）贫血，白血病，淋巴瘤，出血性疾病。（5）支扩，胸膜炎，大叶性肺炎，肺结核，肺脓肿，慢支，肺气肿，肺心病，自发性气胸，肺癌，支气管哮喘。（6）慢性肾炎，尿毒症，肾盂肾炎。（7）系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎。2、希望见到并必须常握其基本理论的疾

3、病。（1）农药中毒，安眠药中毒。（2）中暑。（3）腺垂体功能减退综合征、尿崩症、糖尿病酮症酸中毒。3、要求学握下列操作之理论及实际操作法：抽血、测量血压、测血糖、留置导尿、吸痰、吸氧、动脉血气分析、腹腔穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、骨髄穿刺。4、要求掌握肝、肾功能，血、尿、脑脊液、胸腹水、骨髄、血气分析等常用化验之临床意义及报告之分析。5、能对肺、胃肠、心脏之X光片及心电图和同位素、超声图、CT扫描的一般变化进行解释。6、熟悉内科常见疾病的常用药物、化验等方面的知识。7、能够熟练开具合格处方。三、具体内容：（一）住院病历书写规范一般项目姓名，性别，年龄（填写实足年龄

4、，不可以“儿”、“成”代替）、出生年、月、日，婚姻,出生地（写明省、市、县），民族，职业，工作单位，邮政编码，住址（可以联系到的），联系人姓名。住址（可以联系到的）及与患者的关系，患者及联系人电话号码，供史者（注明与患者的关系），入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录日期，入院时病情，医疗费制，门诊诊断，供史者，可靠程度。主诉患者就诊最主要的原因及其持续时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状而出现在主诉屮。现病史围绕主诉进行描写。主要内容应包括：1•起病情况：患病

5、时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。4.伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状Z间，特别是与主要症状之间的相互关系。5.记载与鉴别诊断有关的阴性资料。6.诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病・，经过何种治疗，主要药物剂暈及疗效。7.—般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。8.凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。9.若患者存在两

6、个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。10.凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。既往史1.预防接种及传染病史。2.药物及其他过敏史。1.手术、外伤史及输血史。2.过去健康状况。系统回顾呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。循环系统：心悸、气急、咯血、紫组、心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。消化系统：慢性腹胀、腹痛、暧气、反酸、呕血、便血、黄疽和慢性腹泻、便秘史等。泌尿系统：廉频、廉急、廉痛、排廉不畅或淋沥，廉色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水

7、肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或小毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。造血系统：头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫瘢、血肿，反复鼻虬牙龈出血，骨骼痛,化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤，毛发和第二性征改变史等。神经精神系统：头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退史等。肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史1.出生地及居留地，有无H木血吸虫病疫水接触史，是否

8、到过其他地方病或传染病流