凯程教育：西医考研综合内科消化系统疾病复习指导(三)_考研参考书目_报录比_复试分数线

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1、凯程教育：西医考研综合内科消化系统疾病复习指导(三)消化性溃疡(PepticUlcerPU)注：胃溃疡(GU)汁二指肠溃疡(DU)一、发病机制粘液/碳酸氢盐屏障，粘膜屏障，粘膜血流量，细胞更新，前列腺素，表皮牛长因子等构成胃粘膜的防御和修复机制。消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠粘膜有损害作川的侵袭因素与粘膜口身防御-修复因素Z间火去平衡的结果。GUQU的发病机制上有不同Z处，前者是防御，修复因索减弱，后者为侵袭因索增强。i.Hp感染是PepticUlcer的主要病因。1.Hp凭借毒力因子的作用，在胃型粘膜(胃和有胃化牛的是；十二指肠粘膜)定植，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部

2、粘膜的防御■修复机制毒力因子作用：aHp的定植部位在胃粘膜上皮表而和粘液底层；一般胃窦部Hp数量较多胃体和胃底较少，也可栖居于十二指肠胃化牛粘膜。Hp菌体呈螺旋形，一端有鞭毛，为其捉供动力，可运动穿越粘液层。Hp产牛的尿素酶水解尿素成为氨和C02o氨在Hp周围形成“氨云〃，中和周围胃酸，从而保护Hp.Hp存在粘附因子，胃上皮存在其特异性受体，故Hp可特异地粘附在胃上皮，使其毒素容易作川丁•上皮细胞。bHp的毒素、有毒性作用的酶及Hp诱导的粘膜炎症反应均能造成胃十二指肠粘膜屏障损害。空泡毒素(VacA)蛋

3、'

4、(可使细胞产生空泡)和细胞毒素相关基因(CagA)蛋白(作用不详）是H

5、p毒力的主耍标志。尿素酶产牛的氨对Hp自身有保护，并且对粘膜屏障造成损害。粘液酶降解粘液，促进H+反弥散；Hp脂多糖具有内毒素的特性，可刺激细胞因子的释放，干扰胃上皮细胞为层粘素的相互作用而使粘膜丧失完整性。其他诸如酯酶和磷脂酶A降解脂质和磷脂，破坏细胞膜完整性；Hp产生的一些低分子蛋白可趋化与激活炎症细胞释放多种细胞因子及有毒的氧口由基；Hp的某些组分抗原与胃粘膜某些细胞成分相似，Hp激发机体产生的抗体，可与宿主胃粘膜细胞成分起交叉反应，导致胃粘膜损伤1.Hp感染nJ增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素。原因：a.Hp感染引起的炎症和组织损伤使円窦粘膜屮D细胞数址减少，影

6、响生长抑素产生，使后者対G细胞释放促胃液素的抑制作用减弱；b.Hp尿索酶水解尿素产生的氨使局部粘膜Hp升高，破坏了胃酸对G细胞释放促胃液素的反馈抑制。ii.円酸■胃蛋白酶其自身消化最终形成消化性溃疡。DU患者胃酸分泌增加。Hi.非曲体抗炎约长期摄入NSAID町诱发PepticUlcer,妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。由于摄入NSAID后接触胃粘膜的时间较十二指肠长，因而于GU的关系更为密切。其机制主要为抑制前列腺素合成，削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。iv.遗传因索参与v.胃十二指肠运动异常部分DU患者的胃排空比止常人快，特别是液体排空。胃液体排

7、空加快使十二指肠球部的酸负荷量增人，粘膜容易受损伤。部分GU患者存在胃运动障碍，表现为胃排空延迟和］•二指肠一胃反流。前者使胃窦部张力增高，刺激胃窦部粘脇中的G细胞分泌促胃液素，进而增加胃酸分泌；后者主耍市于胃窦一十二指肠运动协调和幽门括约肌功能障碍，反流的胆汁，胰液和卵磷脂对胃粘膜有损害作用。胃运动障碍可增加Hp感染机会和摄入HSAID对円粘膜的损伤。iv.应激和心理因素可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌，运动和粘膜血流调控。v.其他危险因素1吸烟2饮食(Highsalt)3病毒感染(HSV-1)二、临床表现本病临床表现不一，部分患者可无症状，或以出血，穿孔等并发症做为首发

8、症状。多数PepticUlcer有以下特点1慢性过程呈反复发作，病史可达儿年甚至十儿年。2发作呈周期性，与缓解期相互交替。缓解期长短不一，短的只是几周或几月，长的可达几年。发作有季节性，多在秋冬和冬春Z交发病，可因精神情绪不良或服用NSAID诱发。3发作时上腹痛呈节律性。a.症状上腹痛为主要症状，可为钝痛，灼痛，胀痛或剧痛，但也可仅有饥饿样不适。典型者有轻度或者屮度剑突下持续性疼痛，可被抗酸药或进食所缓解。DU患者约有2/3疼痛呈节律性：早餐1七小时开始出现上腹痛，如不服药或进食要持续至午餐才可缓解。食后2・4小时后又痛，需进食來缓解；约半数有午夜痛，常被痛醒。GU也可发生规律

9、性疼痛，但餐后出现较早,约1/2・1小时出现,自下次餐前自行小时。午夜痛也可发生,但不如DU多见。b.体征PepticUlcer活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。u特殊类型的PepticUlcer1.无症状性溃疡15%-35%的PepticUlcer可无任何症状2.老年人PepticUlcer表现多不典型，疼痛多无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血症状较突岀。老年人中位丁-胃体上部或高位的溃疡以胃巨大溃疡多见，需与胃癌鉴别3.复合性溃疡指胃和十二指肠同时发牛的溃