郊区人民医院质量与安全管理持续改进检查评估表

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1、郊区人民医院质量与安全管理持续改进检查评估表受检科室：内一科检査人：董爱斌、刘瑞、李慧丽检査日期：2013年1月280考核评分项目分值存在问题及扣分科室整改措施医务科意见效果评价医疗质量组织与管理10无科室质量安全控制计划。医疗规章制度三级医师查房制度5上级医师无签字（9236、9201、15001418、9201）。急诊会诊制度5执行规范疑难危重病例讨论1015001418病重未讨论。死亡病例讨论制度5无死亡病例医疗安全制度5谈话记录未按手印（9201）病案质量15无乙级、丙级病历交接班制度5执行规范继续医学教育5未考核培训5执行规范临床路径和单病种

2、管理10执行规范、合理药物使用管理59216临时医嘱中，非那根肌注停止未签字；1张处方开药超过7种（卢爱薪），医师未签名（梁文婷）。患者安全目标管理规范临床用血管理1月14日输血完成时间空项（输血记录单）。医疗质量15病床使用率88%平均住院日12天病房危重病人抢救成功率50%;住院病人抗感染药物合理使用率＞95%临床路径入径率78%知情同意书签署完整率90%;1例签署不完整与安全指标进入临床路径完成率100%;药占比47.72%;医嘱处方合格率＞95»医务科要求各种报表（流程路径、单病种、三好一满意等）及时上报率100%洗手正确率＞90%合计郊区人民

3、医院质量与安全管理持续改进检查评估表受检科室：内二科检查人：董爱斌、刘瑞、李慧丽检查日期：2013年1月28H分值C难i管丽与却织医组O2O全不己己is管室科医疗规章制度师度医制级房三杳一5诊会度诊制急E5医疗安全制度5案量病质15r交喘55训培5E5种-4-400-40分5•O扣天11加增<•医疗质量与安全指标病房危重病人抢救成功率＞84%每降低5个百分点扣1分，每增加5%加2分。住院病人抗感染药物合理使用率＞95%每降低5个百分点扣1分，每增加2%加1分。临床路径入径率100%;+4每降低5个百分点扣1分，每增加5%加1分。知情同意书签署完整率10

4、0%;未签署扣5/例，签署不完整扣1分/例。进入临床路径完成率100%;+6每降低5个百分点扣1分，每增加5%加1分。药占比48.15%;+2超5%以内扣2分，5-10%扣5分，＞10%取消科室奖金，同时处罚科室负责人200元，控制在规定范围内加2分。医嘱处方合格率＞95%每降低5个百分点扣1分，每增加1%加0.5分。医务科要求各种报表（流程路径、单病种、三好一满意等）及时上报率100%迟报1天扣0.5分，未上报扣5分。洗手正确率＞90%每降低5个百分点扣2分，同时处罚当事人50元。受检科室：儿科检查人：董爱斌、刘瑞、李慧丽检查日期：2013年1月28

5、B分值C难i管丽与却织医组O-4o写填册s管室科如计制控全安量质室科无医疗规章制度Ld3、—/O981192O296.69诊会度诊制急FEM医疗安全制度5量质•嶷病5115训培5EkJ一，0给3写淤未陽素李青华型李rFz(v朋全甘填另家费弓号唇诊7用霞通俊品郭/IX标目全安者患医疗50分■亠加%5加增分■▲扣百个5氐每质量与安全指标知情同意书签署完整率97%未签署扣5/例，签署不完整扣1分/例。进入临床路径完成率＞100%每降低5个百分点扣1分，每增加5%加1分。儿科31.79%+2超5%以内扣2分，5-10%扣5分，＞10%取消科室奖金，同时处罚科

6、室负责人200元，控制在规定范围内加2分。医嘱处方合格率＞95»每降低5个百分点扣1分，每增加1%加0.5分。医务科要求各种报表上报及时迟报1天扣0.5分，未上报扣5分。洗手正确率＞90%每降低5个百分点扣2分，同时处罚当事人50元。郊区人民医院质量与安全管理持续改进检查评估表受检科室：外科检查人：董爱斌、刘瑞、李慧丽检查日期:2013年1月28日考核评分项目存在问题及扣分科室整改措施医务科意见效果评价医疗质量组织与管理5科室管理记录册未填写；无科室质量与安全控制计划。-4三级医师查房制度5上级医师未签字，(9254)。-4急诊会诊制度5医疑难倫重病例

7、讨论5死亡病例讨论制度5疗患者病情评估术前讨论制度2未对相关人员进行术前病情评估制度培训，-2;规术前准备制度3章手术部位识别制度2制手术安全检查与手术风险评估制度3无手术风险评估汇总与分析；-2,手术风险评估表记录不全,(9205、9249)。度手术资格分级授权管理制度2重人手术审批制度2患者知情同意制度2麻醉知情同意书签署完整率100%医疗手术部位感染的预防和控制、手术部位使川抗菌药物制度2术后管理制度3术后病程记录不及时，（9205）;规章非计划再次手术管理制度2制医疗安全制度5执行规范。度病案质12交接班制度5继续1矢学教育5培训5业务学习培训

8、不达标。-2临床路径和单病种管理5药物使用管理5围手术期预防应用抗菌药物时机不恰当（术后应用）