邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准--血液净化2

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1、邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准（医疗管理组）血液净化管理与持续改进4.20.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。【C】1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。4.上述岗位有明确职责。（査岗位职责）5.医师和技师应具短期培训经历（例如，有3个丿J以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。（查医师、技师培训经历）检査结果与级别符合：（Cl[B][A]得分：检査时间：再次检查结果：符合：[CJ[B][AJ得分：检査时间：4.20.2.1有质量管理制度与岗位职责。【C】1•有

2、质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及和关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。（查质量管理制度和血液透析治疗流程）2.有岗位职责，相关人员知晓其履职耍求。（现场询问岗位职责）[B]符合“C”,并L对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因索进行监测、分析和反馈，提出控制措施。（査科室质量安全活动检查分析记录）[A]符合“B”,并通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。检査结果与级别符合：[Cl[B]CAJ得分：检查时间：再次检査结果：符合：tC][B][A]得分

3、：检查时间：4.20.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度。【C】1.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。（査患者登记）2.透析病丿力包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。（査透析病历记录）3.病历巧写规范，有培训与教育。（查科室病历书写培训记录）[B]符合“C”,并科室对制度落实请况有监督检查，肓问题与缺陷及时反馈，有改进措施。（查科室病历质量）【A】符合“B”,并登记资料完善，病历书写规范,改进措施落实。检査结果与级别符合：[C][B]CA]得分：检查时间：再次检查结果：符合：LC1[B][A]得分:检查时间：4.20.2.4有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案

4、。[C]2.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮丿快瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。（査常见病紧急处理流程）3.对上述内容冇培训，相关人员均能熟练掌握。（查相关培训记录）4.对应急预案与处理流程冇演练（至少每年一次），冇讨论与评价记录。（查演练记录）[B]符合“C”,并1.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。（查意外情况登记本）2.按规定实施不良事件无责报告。（查不良事件上报情况）[A]符合“B”,并对措施落实情况进行追踪与成效评价，冇持续改进。（查科室质量小组活动记录

5、）检查结果与级别符合：[Cl[B][AJ得分：检査时间：再次检査结果：符合：[C][B][A]得分：检查时间：4.20.3.2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。【C】1.有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病壽感染的相关检杳，每半年复査1次。（检査初次透析患者病历记录）1.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅壽螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。（现场查看）1.向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书。（查患者或家属血液透析知情同意书）检査结果与级别符合：【C】[B][A]得

6、分：检查时间：再次检査结果：符合：[C][B][A]得分：检査时间：4.20.5.1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程,有完整的水质量监测记录。[C]1•有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。（査相应制度与流程）2.有完整的水质屋监测记录。（查定期水质量监测记录）（1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。[A]符合“C”,并科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。（査科室监督检査及改进记录）[A]符合“B”,并检查结果与级别符

7、合：[CJ[B][A1得分：检查时间：再次检査结果：符合：[C][B][A]得分：检査时间：4.20.5.2透析液配制符合要求。[C]1.透析液和透析粉符合国标。2.透析液配制有操作常规。[B]符合“C”,并科室按照制度和流程落实监督检杳并记录。检査结果与级别符合：EC][B]tA]得分：检查时间：对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。（查质量改进过程相关记录）再次检查结果：符合：[Cl[B]I