邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准--手术管理2

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1、邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准医疗管理组•…手术管理4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。（CJ（检査方法：査看制度、科室手术资格授权资料）1.医院冇手术医师资格分级授权管理制度为程序。（1）手术分级授权管理落实到毎一位手术保师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%o[A]（检査方法：査看制度、手术通知单和手术相关记录）手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展乎术的案例。检查结果与级别符合：KC][B]得分：检査时间：再次检査结果：符合：[C][B]得分：检査时间：4.6.2.1

2、有患者病情评估与术前讨论制度。【C】（检查方法：查看手术患者岀院/运行病历记录）1•有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2•有术前讨论制度，根据手术分级和患者病悄，确定参加讨论人员及内容，内容包括:（1）（2）（3）（4）（5）患者术前病悄评估的重点范围。手术风险评估。术前准备。临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论冇明确的时限要求并记录在病丿力中。【A】（检査方法：査术前讨论记录）术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。【C】（检査方法：査病历手术相关记录）1.为

3、每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历小，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与检査结果与级别符合：[C][B]得分：检査时间：再次检查结果：符合：[C][B]得分：检査时间：4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【A】（检査方法：査病历手术相关记录）手术方案完善，术而准备充分，有质量持续改进成效。检査结果与级别符合：[C][B][A]得分：检查时间：再次检查结果：符合：[C][B]【A】得分：检査时间：4.6.3.1在患者手术

4、前履行知情同意。[C]1.冇落实患者知悄同意管理的相关制度与程序。（査相关制度与程序）（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历Z屮。（查手术医师术前谈话记录）（2）手术前应向患者或近亲屈、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等,并签署知悄同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使

5、用的风险和利弊及英他町选择办法等。（2、3、4小项检查方法：查病历手术、输血知情同意相关记录）2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。（检查术前知情同意制度和《手术知情同意书》签署时间）3.知情同意书应由手术医师先签署，然后市患者或家属、授权委托人签署。（追踪检査）4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。（査教育培训记录）[B]符合“C”，并（检查方法：查病历手术知情同意相关记录）1•针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效杲。【A】符合“B”，并1•患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。（检查方法：个案追踪检査）2.知情同意书签署

6、规范，内容完整，合格率100%o（检查方法：查病历中手术知情同意相关记录）检査结果与级别符合：IC1[B][A]得分：检查时间：再次检查结果：符合：【C】[B]【A】得分:检査时间:4.6.4.1有重大手术报告审批制度。【c】1.巫大手术（包括急诊悄况下）按审批管理的制度与流程进行审批。（检查方法：在手术室查科室重大手术审批资料）4•相关人员知晓上述制度与流程。（现场询问知晓情况）检查结果与级别符合：EC][B]tA]得分：检査时间：再次检査结果：符合：（Cl[B][A：得分：检査时间：4.6.4.2有急诊手术管理措施，侑障急诊手术及时与安全。[C]1•冇急诊于

7、术管理的相关制度与流程。（检查方法：查相应制度与流程）2.对相关人员进行教育与培训。（检查方法：查教育培训资料）3.相关人员知晓上述制度和流程。（检查方法：现场询问相关人员）检査结果与级别符合：[C][B]得分：检查时间：再次检查结果：符合:[C][B]得分：检査时间：4.6.5.1按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。[C]（检査方法：査科室手术病历）1.按照《外科乎术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。（查医院相关制

8、度与规范）2.根据《抗菌