第一商业银行新进人员体格检查记录表

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1、第一商業銀行勞工一般體格及健康檢查紀錄表式皆正本参、檢查時期（原因）：□新進員工（受僱時）□定期檢查分行名稱：填表說明：一、請受檢員工於勞工健檢前，填妥基本資料、作業經歷、檢查時期、既往病史、生活習慣及自覺症狀六大項（共2份），再交由醫護人員填寫檢查項目之結果，以有效篩檢出疾病。二、自覺症狀乙項，請受檢者依自身實際症狀勾選。壹、基本資料檢查日期：年月日2吋照片黏貼處（近三個月正面脫帽照片）姓名性別□男□女出生日期年月日受僱日期年月日身分證字號連絡電話通訊地址貳、作業經歷曾經從事：起迄期間：年月至年月，共年月）目前從事：起迄期間：年月至年

2、月，共年月）過去1個月，平均每週工時為小時；過去6個月*平均每週工時小時肆、既往病史您是否曾患有下列慢性疾病：（請在適當項目前打勾）□高血壓□糖尿病□心臟病□癌症□白內障□中風□癲癇□氣喘□慢性氣管炎、肺氣腫□肺結核□腎臟病□肝病□貧血□中耳炎□聽力障礙□甲狀腺疾病□消化性潰瘍、胃炎□逆流性食道炎□骨折□手術開刀□其他慢性病□以上皆無伍、生活習慣1.請問您過去一個月內是否有吸菸？□從未吸菸□偶爾吸（不是天天）□（幾乎）每天吸，平均每天吸支，已吸菸年□已經戒菸，戒了年個月1.請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔？□從未嚼食檳榔□偶爾嚼（不是天

3、天）□（幾乎）每天嚼，平均每天嚼顆，已嚼年□已經戒食，戒了年個月2.請問您過去一個月內是否有喝酒？□從未喝酒□偶爾喝（不是天天）□（幾乎）每天喝'平均每週喝次，最常喝酒，每次C.C.□已經戒酒，戒了年個月3.請問您於工作日期間‘平均每天睡眠時間為：小時陸、自覺症狀您最近三個月是否常有下列症狀：（請在適當項目前打勾）□咳嗽□咳痰□呼吸困難□胸痛□心悸□頭暈□頭痛□耳鳴□倦怠□噁心□腹痛□便秘□腹瀉□血便□上背痛□下背痛□手腳麻痛□關節疼痛□排尿不適□多尿、頻尿□手腳肌肉無力□體重減輕3公斤以上□對事物沒有興趣□情緒低落□其他症狀□以上皆無

4、1.身高：cm體重：kg&呼吸系統：□正常□異常2.腰圍：cm9.心臟血管系統：口正常□異常3.血壓：/mmHg10.消化系統：□正常□異常4.辨色力測試：□正常口辨色力異常11・神經系統：□正常□異常5.視力：右左口裸視口矯正12.肌肉骨骼：□正常□異常6.聽力：□正常口左耳重聽口右耳重聽13•皮膚：□正常□異常7.頭頸部（結膜、淋巴腺、甲狀腺）：□正常□異常檢查醫師簽章及證書字號...IIt;'jfW•:.■:.■:.■:.■:.■:.■:.■:.■:.■:.■:.■:.■:.■:.■:.■:.■:.■:.■:.■:.■:.■:.■

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6、片）：□正常□異常檢查醫師簽章及證書字號14.胸部x光（大片）：□正常□異常15.尿蛋白：□正常□異常22.HDL-C:mg/dl口正常□異常16.尿潛血：□正常□異常23.LDL-C:mg/dlD正常□異常17•血色素:g/dl□正常□異常24.三酸甘油脂：mg/dl口正常□異常18.白血球數：cummQ正常□異常25.肌酸酊:mg/dl□正常□異常19.血糖：□正常□異常檢查醫師簽章及證書字號20.ALT:U/L□正常□異常21.膽固醇:mg/dl□正常□異常貳、應處理及注意事項（可複選）：1.□檢查結果大致正常，請定期健康檢查。2

7、.□檢查結果部分異常，宜在（期限）內至醫療機構科，實施健康追蹤檢查。3.□其他：檢查醫療機構名稱關防地址電話第一商業銀行勞工一般體格及健康檢查紀錄表2皆正本分行名稱：填表說明：一、請受檢員工於勞工健檢前，填妥基本資料、作業經歷、檢查時期、既往病史、生活習慣及自覺症狀六大項（共2份），再交由醫護人員填寫檢查項目之結果，以有效篩檢出疾病。二、自覺症狀乙項，請受檢者依自身實際症狀勾選。壹、基本資料檢查日期：年月日2吋照片黏貼處（近三個月正面脫帽照片）姓名性別□男□女出生日期年月日受僱日期年月日身分證字號連絡電話通訊地址貳、作業經歷曾經從事：起

8、迄期間：年月至年月，共年月）目前從事：起迄期間：年月至年月，共年月）過去1個月，平均每週工時為小時；過去6個月，平均每週工時小時参、檢查時期（原因）：□新進員工（受僱時）□定期檢查肆、既往病史您是否曾患有下