肠镜检查流程-曾201609改

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1、第四军医大学唐都医院儿科肠镜检查知情同意书姓名：性别：年龄：ID号:疾病介绍和治疗建议您的孩子可能患有，根据孩子病情诊治的需要，有必要进行肠镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。肠镜检查的适应证：1、下消化道出血。2、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。3、恶变监视一溃疡性结肠炎，家族性结肠息肉病等。4、肠放射学检查异常但不能定性者。5、结肠异物，结肠息肉摘除，乙状结肠扭转的减压与复原等。肠镜检查的禁忌证：1、严重的心肺疾患无法耐受内镜检查或处于休克危重状态者。2、疑有肠穿孔和腹膜炎或并疑有腹腔内有广泛粘连者。3、严重的坏死

2、性肠炎，巨结肠危象，疼痛的肛门病变，明显腹胀，及极不合作的患儿。4、患岀血性疾病(必须检查时，避免作活检和息肉切除)。5、烈性传染病患者。肠镜检查潜在风险和对策:医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与孩子的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与孩子的医生讨论。1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1)出血(2)肠穿孔(3)各种严重心律失常(4)急性心肌梗死(5)脑血管病(6)虚脫、低血糖(7)在肠

3、道准备过程中发生水、电解质紊乱(8)原有肠梗阻加重(9)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患儿及家属特别注意的其它事项，如：2.我理解如果患儿患有心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择•孩子的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。•我同意在检查中更生可以根据孩子的病情对预定的检查方

4、式做出调整。•我理解孩子的检查需要多位医生共同进行。•我并未得到检查百分Z百成功的许诺。•我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。因患儿无法签署知情同意书，请患儿监护人或其授权的亲属在此签名：患儿亲属签名与患儿关系签名日期年月—日医生陈述我已经告知患儿将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患儿家属关于此次手术的相关问题。医生签名口期年月口第四军医大学唐都医院儿科肠镜检查注意事项亲爱的患者小朋友及家属：您好！您的孩子可能患有,根据孩子病情诊治的需要，有必要进行肠

5、镜检查，肠镜检查是目前发现肠道病变最简便、最安全、最有效的方法，为了小朋友能顺利完成肠镜检查，请注意以下事项：1、您的孩子拟于年月日时接受肠镜检查。2、饮食要求：肠镜检查前一天开始控制饮食：月日时□正常饮食□半流食□流食月口时□正常饮食□半流食□流食月时□正常饮食□半流食□流食月日时□正常饮食□半流食□流食月日吋□正常饮食□半流食□流食3、肠道准备：您的孩子体重kg,需要服用聚乙二醇电解质散剂溶液（A+E各包）进行肠道准备：_月_口_时（A+B）各包溶于ml温水1小时内服完并多饮水_月_日_时（A+B）各包溶于ml温水1小吋内服完并多饮水4、观察排便：排便7-8

6、次，直到排岀清水样便，即可进行肠镜检查。肠道的清洁度是影响肠镜检查成败的关键因素，肠道越清洁，检查效果越理想。5、检查过程：脫去裤子，穿上肠镜检查专用裤，侧躺在检查床，全身放松，准备接受检查。医生会将带摄像镜头的细管从肛门插入肠道，并在插入后不断往里推进。推进屮需要充气扩充肠道以便观察，所以可能有肚子胀的感觉。肠镜检查过程屮，医患双方都可通过屏幕观察到肠道内部的情况。如果需要，医生还会利用肠镜在肠道采取标本进行下一步的检查。6、术后事项：常规肠镜检查完毕，小朋友可以正常活动。取活检或息肉电切除术的小朋友需要卧床休息，三天内勿剧烈运动，不做锁灌肠检查，若出现持续性

7、腹痛，或大便带血情况，应及时告知医牛，避免出现意外。温馨提示：请按预约口寸间准吋到儿科内镜室接受检查，并自备卫生纸1卷