安全评价报告评审机构备案认可申报表

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1、安全评价报告评审机构备案认可申报表机构名称:(盖章)地址:法人代表:江苏省安全生产监督管理局填表日期:1、本表供安全评审机构认可备案申报使用。2、填表时一律用钢笔填写或计算机打印,内容要真实、具体,字迹端正、清楚。3、向省安全生产监督管理局报送时,表内不得有缺项,否则不予受理,表中“审核情况、结论”两页申报机构不填写。4、时间一律采用公历阿拉伯数字填写。5、《安全评价报告评审机构备案认可证书》由省安全生产监督管理局统一制作、颁发。基本情况机构中文名称机构英文名称中文地址英文地址法定代表人联系人电话传真邮政编码E-Mail法人执照(证书)编号注册(开办)资金(万元)专职安全评审人数聘用技

2、术专家人数申请业务范围申请机构情况简介:安全评审专职部门评审部门名称咅1r:负责人姓名职务职称所学专业从事本专4W间资格证►»安全审人姓名职务职称所学专业从事本专硼寸间资格证•技术专家姓名性别年龄职称所学专业从事专业安全经历技术专家专业技术经历姓名职务职称所学专业从事专业从事专业时间工作单位部门安全工作经丿力:技术特长及重要安全论文或评价(审)案例:文件、资料审核情况文件、资料审查意见:审核人:现场审核情况:审核组成员:审核组组长:年月曰市安全生产监督管理局初审意见:(盖章)年月H省安全生产监督管理局备案认可意见:(盖章)年月日安全评审机构备案认可证书编号:APS--2006备案认可的

3、业务范围:

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