住院病历检查用表(迎评创优)

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1、住院病历检查用表（迎评创优）科室：点评医师：科主任：时间:标准序号评审标准与相关规定中的要求住院号：住院号：住院号：诊断：三级医师：知情同意YNNAYNNAYNNA2.4.3.1C-1转科知情同意书C-1转科会诊应冇患者评估2.6.1.1C-2对患者或其近亲属、授权委托人进行病悄、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案2.6.2.1C-1不宜向患者说明的，应当向患者的近亲屈或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书而同意2.6.3.1应履行书面知情同意手续C-3手术、麻醉、高危诊疗操作03特殊治疗（如化疗）输血、使用血制品C-3贵重药品、耗材2.6.4.1

2、刃:展实验性临床医疗3.2.1.1A医嘱合格率＞95%3.3.3.1C-4手术安全核查项目填写完整3.10.2.1患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，邀请患者主动参与医疗安全诊疗方案4.5.1.1C-1入院患者评估表C-2入院患者评估人资质B-1患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据4.5.2.2C-3依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变甦怀调整。对重要的检査诊断阳性和阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中4.5.2.5CJ激素使用C-1血制品使用4.5.3.1B-1三级诊疗4.53.2C-1诊疗方案包扌舌检查计划C-1治疗计划C-1护理计划C

3、-2根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景4.53.2C-3上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现4.5.4.1CJ会诊医师资质、会诊时限、会诊记录书写要求4.S.7.5C・2科室将住院时间超过30天的患者，作人查房重点，冇评价分析记录手术治疗4.6.2.1术前讨论制度C-2-(1)患者术前评估的重点范围C-2-(2)手术风险评估C-2-(3)术前准备C-2-(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊C-2-(5)明确是否需要分次完成手术等4・622C-1为每位手术患者制度手术台疗计划和方案C-2手术治疗计划记录于病历中包括：(

4、1)术前诊断(2)拟施行的手术名称(3)可能出现的问题和对策4.6.3.1在患者手术前履行知情同意C-3知惜同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托书C-1-(1)手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病切中C-l-(2)手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书C-1-(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的,在手术前耍向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书C-1-(4)手术前应

5、向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择的方法等4.6.6.1按照《病历书写基木规范》完成手术记录与术后首次病程记录C-1手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下，一助书写，主刀签名手术记录内容包括--般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床号、住院号)、手术日期、术前诊断、术前诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等C-2参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录4.6.7.1制度患者术后医疗、护理和其他服务计划C-l-(l)手术后医嘱必须由于术医师或由于术者授权委托的医师开具C-1-

6、(2)每位患者手术后的生命指征监测结果记录在病历中C-1-(3)在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案C-1-(4)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家相关规定执行4.67.2C-3对骨关节与脊柱等大和手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞”的常规与措施麻醉治疗4.7.2.1C-1有患者麻醉前病ifr评估制度，内容包括C-1-(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围C-1-(2)手术风险评估C-1-(3)术前麻醉准备C-1-(4)对临床诊断、拟施行的于•术、麻醉丿j式和麻醉的风险、利嗓进行综合评估C-1有术前讨论制

7、度，对窩风险择期手术、新开展乎术或麻耶方式、进行麻醉前讨论4.7.2.2C-1山具冇资质和授权的麻醉医师为毎一位手术患者■制度麻醉计划C-2麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、町能出现的问题与对策等C-3根据麻醉计划进行麻醉询的各项准备C-4按照讣划实施麻醉，变更麻醉方式要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中4.73.1履行麻醉知情同意书C-1有麻醉前麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行麻醉知情同意的相关制度C-2向患者、近亲屈或授权委托人说明所