_超声引导下臂丛神经阻滞的临床研究进展

《_超声引导下臂丛神经阻滞的临床研究进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、•557•上海医学2012年第35雀第6期•综述•超声引导下臂丛神经阻滞的临床研究进展倪蓉韩传刚王力甚传统的臂丛神经阻滞方法是根据体表解剖标志或盲探操作获得针刺的异感来定位目标神经，藉此进行穿刺。这些方法常因解剖变异、肥胖致体表标志不清、患者不能合作等因素，使得神经定位不准确，局部麻醉药无法注射到神经组织周围的理想部位，阻滞成功率常较低。有时需加大药物的剂量或容量，以増加其弥散作用而达到阻滞目的，因此局部麻醉药的用量较大，容易出现毒副反应，误伤神经和血管等，产生较多的并发症。超声显像定位技术由于其无创伤性和可视性等

2、优点，逐渐在临床上得到广泛应用，可显著提高外周神经阻滞的成功率，减少并发症，有望成为外周神经阻滞的金标准⑴。1与臂丛神经阻滞有关的超声解剖研究超声检查具有直观的特点，但应用超声检查定位神经时，必须熟悉神经及其周围组织的超声检查特点。需应用解剖资源或尸体材料进行精确的图像采集，掌握详尽的解剖及解剖变异的相关知识以及声像标志的合理解释等内容。在颈部行臂丛神经阻滞时，经常会同时阻滞膈神经o采用高分辨率的超声显像技术扫描颈部发现，在颈后三角区域，膈神经的超声扫描识别率达93.5%【2］；在尸体注射亚甲蓝后切开直视及经皮神经

3、刺激中也得到证实。膈神经是单筋膜包被的神经，平均直径仅0.76mm,在环状软骨平面十分接近臂丛神经，与其相距不到2mm,与颈5神经腹支几乎无法区分，但越往下行，两者分离越明显。因此，行臂丛神经阻滞容易累及膈神经，而导致单側或双侧膈肌麻痹，腹式呼吸减弱或消失，从而出现呼吸困难或加重原有呼吸困难的程度。超声检查在前、中斜角肌间隙容易识别臂丛神经的各个组成部分，但却难以识别神经外膜，因作者单位:434020湖北荆州.华中科技大学同济医学院附屈荆州医院麻醉科通信作者：王力甚.电子邮箱为izyymsk@163.com此可能会

4、将药物注射到神经外膜下而不被及时发现，引起术后并发症。在超声显像的尸体研究【］中，臂丛神经在肌间沟处显示为多个圆形或椭圆形低回声的小结节，这些小结节的近端续于脊柱，与活体相似。在邻近神经处注入印度墨水，然后切开进行大体标本和显微标本的观察，结果发现有—半的墨水注射在神经外膜下⑷。因此将药物误注入神经外膜下的比例可能比临床预计的更高。对脓骨沟处组成臂丛神经各分支的相对位置的研究5发现，尺神经与正中神经的深度相似，位置表浅；肌皮神经在背侧，而棧神经又在肌皮神经所在平面的背侧。以脓动脉为一个时钟面，则66%的正中神经位于

5、12点与1点之间；以贵要静脉为钟面，则46%的尺神经位于其3点处。2超声引导下的臂丛阻滞的临床研究早在1978年，LaGrange等应用多普勒超声血流检测仪识别锁骨下动脉后，行锁骨上臂丛神经阻滞，首次报道了61例，成功率达98%，且无任何并发症发生。自此，超声显像技术开始广泛应用于神经阻滞，其范围也在不断拓宽，包括手术麻醉、术后镇痛、神经周围置管等诸多方面口，7】。—项荟萃分析8证明，超声引导的神经阻滞的成功率明显高于非超声引导的神经阻滞，也高于神经刺激仪引导的神经阻滞。对1169例行肩关节手术患者的前瞻性研究9结

6、果表明，超声引导下，肌间沟和锁骨上臂丛神经阻滞的成功率高达99.8%,未发生1例穿破血管或误入血管的情况，亦无气胸发生；围术期神经系统并发症发生率仅为0.4%,且无1例出现永久性神经损害。类似的研究【m】结果表明，超声引导下锁骨上路和肌间沟臂丛阻滞的成功率分别达94.6%和99%,并发症的发生率很低，有膈肌麻痹（1%）、Horner综合征（1%）、穿破血管（0.4%和1%）.短暂的感觉缺失（0.4%和4%）和针刺感觉异常（6%）,无气胸和永久性神经损害的发生。超声引导对1-2岁小•558•ShanghaiMedJ»

7、2012»Vol.35zNo.6儿行锁骨下臂丛阻滞的成功率也高达96%,远高于以神经刺激仪定位的64%"］。说明超声引导同样可改善小儿的阻滞成功率，并可避免神经刺激仪引导时的膈神经和喉返神经阻滞2lo超声引导下的神经阻滞可减少或避免一些并发症的发生。传统的锁骨上臂丛神经阻滞时，单侧膈肌麻痹的发生率可高达50%〜67%。以0.75%罗脈卡因20mL在神经刺激仪引导下行锁骨上臂丛神经阻滞或肌间沟臂丛神经阻滞时，膈肌麻痹或部分麻痹的发生率分别高达53%和93%,远高于超声引导下的0和13%o因此，超声引导行臂丛神经阻滞可

8、明显降低膈肌麻痹的发生率，从而减轻患者通气功能受损的程度「4一“］。锁骨上臂丛与肌间沟臂丛阻滞时，并发膈神经阻滞率的差异与膈神经的解剖特点有关⑵。周围神经损伤是较为罕见的并发症，可能是直接刺伤神经或神经内注射所致"一I?］。据报道［18］,神经内注射的发生率可达17%,但术后并未出现神经损伤。曾经认为神经内注射可能导致神经损伤，并将其作为神经受损的预测因子。