产品责任险风险调查问卷

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1、QuestionnaireforProductsLiabilityInsurance产品责任险风险调查问卷INSTRUCTIONS填写说明Please…1.Printclearlyortype谴清楚填写或打印本表2.Answerallquestionscompletely请完整地回答本表的全部问题3.spaceisinsufficienttoansweranyquestionfully,continueonasepaiatesheetofyourfirm'sletterheadindicatingt

2、henumberofthequestion.如果空格不够您完整的回答某些问题，请您继续用贵公司的信纸另外填写，并标明问题的序号。4.Iftheanswertoanyquestionis"none"state"NONE：如果某个问题的答案是“无”，请填“无”。Applicationmustbesignedanddatedbyowner,partnerorofficer.此表必须由雇主、合伙人或有关负责人填写并注明日期。IMPORTANTNOTICE重要提示Itisyourdutytodisclosea

3、llmaterialfactstoCompany.AmaterialfactisonethatislikelytoinfluenceanUnderwriter'sjudgementandacceptanceofyourproposal.Ifyourproposalisarenewal,itshouldalsoincludeanychangeinfactspreviouslyadvisedtoUnderwriters・Ifyouareinanydoubtaboutfactsconsideredmate

4、riaLdisclosethem.FAILURETODISCLOSEcouldprejudiceyourrightstorecoverintheeventofaclaimorallowUnderwriterstovoidthePolicy.您有责任将所有重要的信息告知我们公司。重要的信息是影响承保者判断和接受您投保的一个可能的因素。如果您是续保，也应该告知一些原来承保者考虑过但改变的情况。如果您对一些重要的信息不能确定也告知我们。告知上的疏忽可能会导致如果发生索赔，您将损失获得赔偿的权利，或者让承保

5、人注销保单。SectionA・GeneralInformation基本信息1•NAMEOFCOMPANY:公司名称2.PRINCIPALADRESS:总公司地址YESNO3.Doesapplicanthavesubsidiariesordivisions?申请人是否还有其他附属机构？9If"YES：pleasespecify.如果有•请详细说明4.PleasetickthebusinessnatureofApplicantanditssubsidiariesandassociatedcompanie

6、s.请在申请人及其附属公司的营业性质上打7Applicant申请人Sub./Assoc.附属机构Manufacturer制造商Distributor经销商Importer进口商Other(pleasespecify)其他(请详细说明)5.HowlonghastheInsuredbeeninbusiness?被保险人从事该行业多久OtherdetailedbackgroundinformationoftheInsured,isthereanywebsite?被保人的详细背景资料，是否有网址可查阅？YE

7、SNO6.Hasanyinsurerevercancelledordeclinedyourproductsliability?以往是否有保险公司取消或降低贵司的产品责任保险?■>lfnYES^pleaseexplain.如果有，请详细解释6.DoestheInsuredintheUSA/CanadahaveaSubsidiaryAffiliateRepresentativeOthers被保险人在美国或加拿大是否有附属公司分公司联络处其他Ifyes,pleasegivename(s),address(

8、es),telephone(s),fax(es)andoperation:若有，请列出名称、地址、电话、传真及经营性质&Areastobecovered:承保区域□USA/Canada□Europe□Australia□Asia□ROW□PleaseSpecify美国/加拿大欧洲澳大利亚亚洲世界其他地区(请详细说明)9.Policyperioddesired:希望保险期限From从io至LimitofliabilitydesiredCSL(occurrence/agg