院感动线检查标准(血透室)

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1、攀钢总医院血透室院感动线检查标准（总分：1000分）得分:指标检査要点判定方法标准分得分扣分原因科室相关制度1.医院及科室制定的相关制度事职责、流程、操作规程（医院感染管理制度、传染病患者隔离制度和措施、医院感染监测制度、透析器的提取使用流程和登记制度、不良反应处理流程、透析器复用管理制度和流程、透析器复用知情同意告知制度、感染控制指标、接诊制度、执行流程）缺一项扣0.5分）70分2、建立血液透析患者登记及医疗文书管理制度.2.未建立监测机制扣10分3、及时准确上报血液透析数据。3.未及时准确上报10分4.建立透析液和透析用水质量监测制度4.未建立监测机制10分5.透析设备应建立档

2、案。5.无档案扣10分6、科室有医院感染管理自査记录和指标分析图表，有改进措施6.无自査记录扣5分；无指标分析扣5分无改进措施扌II5分7.主管部门督导记录7.无督导记录扣5分布局流程与设施1•消洁区：透析准备间、干库房、湿库房，半污染区：透析治疗间、隔离透析间或隔离透析机、病人通道（包括更鞋）独立专川、病人休息室、工作人员通道（包括更衣更鞋），污染区：医用污物通道.医川污物间。开展透析器复用的，设置复用间。未按要求执行每条扣10分60分2.设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，并有区域标识3.每个血液透析单元使用而积不少于3.2平方米久透析治疗区、治疗室等区域应当达到III

3、类环境的要求。5.每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集匝］,数量不超过5名透析患者。6.水处理机器信息：记录水处理技术信息、操作、运转、维修信息院感培训1.科室有年度培训计划1.无培训计划扣10分50分2.按培训计划组织培训，有记录2•未组织培训扣20分，无记录（日期、地点、签名、主讲人、课件、季度试卷、成绩、I小结）扣10分，记录资料不完善扣5分3.培训内容的落实情况3•培训内容抽问二人，10分/人手卫生1.手卫生设备和设施备置的清单与配置说明1.无淸单与配置说明扣10分，无其中一项扣5分100分2.医务人员无长指甲，上班时无佩戴假指甲、戒指。2.不符要求扣5分3、合格的手卫

4、生设施及宣传绍示（重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消価土、士利耐七土口口八毒剂），宣传图示不少于3张3-一项未达到要肘口5分4.干手方式必须使用一次性纸巾擦干双手。4.未按要求执行扌II10分5.洗手时用淸洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、押指、腕部，时间不少于10〜15秒钟，流动水洗净。5.现场資看医生、护士诊疗护理工作中6个时机洗手，一个时机未执行或执行不完整扣5分6•科室侮月有手卫牛专项门查记录，统计科空速「•手消卅剂领用虽及使6•无口查记录扣5分.领用量有差异扣5分.使用虽未达到用量，与发放部门提供数星核对基数扣20分（某数二月度实际开放床位

5、日数x5ml/5OOml）消毒隔离1.透析治疗区、治疗室配有空气消毒装置，每日消藩，登记。1.检查无登记，无消毒扣25分250分2.每次透析结束厉，对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表而进行擦拭消毒，对透析机进行水路消毒,对透析单元地而进行淸洁,地而有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。2.实地查看,未按耍求做扣35分.3.定期对水处理系统进行冲洗消毒，定期进行水质检测并有记录。3.查看记录、原始化验单，一项不相符扣25分.4.患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。4.看现场，不符合要求扣25分5.对所冇初次透析的患者进行输血前九项检查，每半年复查1次（针对每个病

6、人）。5.查病历，不符合要求扣25分6.乙型肝炎病毒、丙型•肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区.血液透析机相互不能混用。6.査看现场，一项不符合要求扣25分7、透析用水的生物学指标、透析液浓度和生物学指标监测符合卫生部标准。7、现场查看，不符合要求扣25分&接触病人皮肤及浅表体腔及黏膜的一般诊疗用品如体温表（可用75%酒耕浸泡30分钟后，晾干备用）、压脉带.网套等用后交供应室处理&现场査看，核对供应室的交换登记，未每日更换扣20分9.含氯制剂消毒液的浓度要符合要求，并有登记。9.现场浓度监测不合

7、格扣10分，无记录扣5分10.透析室内能定时通风，按消毒技术规范进行紫外线空气消毒，每周75%的酒榕纱布擦拭灯管，并冇记录。10•实际检査，触摸灯管未擦拭扌II10分11•地而湿式消扌.1,治疗室、办公室.透析室分别设置专用拖布，标记明显，使用后11•査看卫生员的现场工作，（如现场无污染，则淸洗、晾干备用。冇污染时用含氯消毒液浸泡消毒后再淸洗、晾干备用。询问出现污染的处理流程）不合要求扣20分12.科室有消毒设备设施淸单及检测、维护记录12.无淸单扣4分,无检测维护记