深圳市宝安区科技计划科技贷款贴息项目申请书

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1、深圳市宝安区科技计划科技贷款贴息项目申请书贝占息项目名称：申请单位名称（盖章）:法定代表人（签名）:手机：联系人：联系电话：手机：电子邮箱：传真:单位地址：单位网址：填报时间：年月日深圳市宝安区科学技术局本申请所附材料清单附件名称（在已附材料前的口里打勾）数量是否需验原件是否必备材料口1、企业法人营业执照、税务登记证复印件是是口2、由工商部门最近6个刀内出具的包括股东构成等基本情况的信用询单是是口3、法人代表身份证复卬件是是口4、有效期内的高新技术企业、软件企业证书复卬件（科技孵化企业不需提供）是是口5、上年度财务会计审计报告（注册未满一年的对提供验资报告）是是口6、本年度上

2、个月会计报表（含资产负债表、损益表、现金流量表）是是口7、由税务部门提供的单位上年度纳税证明是是口8、单位与银行签订的贷款合同、银行放款给单位进帐凭证、单位向银行偿付利息的财务凭据和其他相关材料复印件是是口9、其它辅助材料（请注明）注：本中请书连同所有附件（双面卬制，装订成册）一式五份、电子文档一并报区科技局项日监督科。一.基本情况单位名称营业执照注册号国税登记证号地税登记证号单位成立时间股份公司成立方式单位类别（国有、私营.股份制、合资、独资、其它）基本开户银行帐号贷款证号码企业注册资本（力元、万美元）其中：中资外资实收资本（力元、力美元）其中：中资外资经营方式1.研究2.

3、开发3.生产4.销售5.咨询经营范围（按营业执照）序号主要股东名称股东出资额（万元）出资形式所占股份比例（％）企业特性□认定的爲新技术企业□认定的软件金业□认定的口主创新型企业□留学人员企业□高新技术产业带企业□民营科技企业□孵化器企业□其它单位专业资质□IS090(X)CIS0140()0DTS16949OOHSAS1BO01OHADCPDGMP□TI9000nSASOOO□ISO13485nQS9000DCMM□系统集成认证□其它(请注明)4亍利申请总数其屮••利权数专授总其屮••软件著作权（IC）布图设计专有权植物新品种权权状况（件）严发明实用新型外观设计发明实用新型外

4、观设计近二年曾获宝安区政府资助的情况项H名称资助部门资助时间资助金额项目验收情况验收时间资助形式借款偿还情况还款时间近两年银行贷款总额■■■■一■力兀余额万元到期还款额・£A■一上力兀二、人员情况职工总数（人）」娜博士硕士S'?敝

5、

6、级法定代表人情况姓名出生年月专业最高学历职务现任职时间身份证号电话手机主要学习工作经历研发负责人情况姓名出牛年月专业最高学历职务现任职时间身份证号电话手机主要学习工作经历研发核心人员情况姓名出生年月专业最高学历职务现任职时间身份证号电话手机主要学习工作经历姓名出生年月专业最高学历职务现任职时间身份证号电话手机主要学习工作经历项仃具他主要人员姓名性

7、别年龄职务职称学历在项目中分担的任务所在单位时间指标前年度（年）□审计□未审计上勺度（年）□审计□未审计本年度（年）□审计□未审计总产值总销售额净利润纳税总额其中企业所得税增值税营业税个人所得税其他税研发支出费川总支出创汇总额（万美元）固定资产原值总资产总负债净资产主要产品情况序号丄要产品名称是否具有自主知识产权占企业销售收入总额比例%%%%上年度具有自主知识产权产品经营情况产品销售收入万元净利润力元纳税总额万元其中增值税总额万元单位：万元三、近三年财务状况项目名称项口技术来源项目执行时间项目合作单位1组织机构代码负责人联系电话项目合作单位2组织机构代码负责人联系电话合作形式

8、项目所处阶段自以实•不忖展已脇项开来则年均就业人数人累计净利润万元累计资金投入万元累计缴税总额万元累计工业增加值万元累计创汇万美元累计产品销售收入万元市场占有率%项H现有知识产权状况（件）专利申请总数其中专利授权总数其中竹ft软著权C)图计冇(1布设专权植物新品种权发明实用新型外观设计发明实用新型外观设计项目主要内容项廿进度安排预果1m戈益目成效项期和贷款银行企业在贷款银行开户帐号授信合同编号授信额度万元授信期限至贷款合同/借据编号贷款金额贷款期限年利率计息方式利息总额已付利息总共已付利息贷款付息明细付息日期付息凭证号码付息金额（万元）实际已付利息总额川请贷款贴息金额贷款银行

9、意见经核实，单位于年月日在我行贷款万元（贷款合同编号为）,实际已付利息年月共计万元法主代表人（或授权代表）签名（单位公章）时间年月日单位：万元五、贷款付息情况六、申请贴息承诺书我公司本笔贷款未在宝安区政府同一部门或不同部门重复申请贴息。如有重复申请，本公司承担相关责任，特此承诺！承诺单位（盖章）:法定代表人（签字）: