湖北省公路水运工程施工安全监督管理申请书

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1、附录一湖北省公路水运工程施工安全监督管理申请书荆州市交通基本建设工程质量监督站：松滋王麻线工程项目已具备开工条件,按照《湖北省公路水运重点工程施工安全监督管理暂行办法》的要求，申请办理工程施工安全监督管理手续，并提供以下资料：1、工程项目施工现场安全生产条件检查表（见附件1）;2、项目建设、勘察设计、监理、试验检测、施工单位安全责任人情况（见附件2、3）;3、安全责任承诺书（见附件4）;4、施工组织设计，安全管理体系，安全技术措施及安全监理工作纲要及监理程序；5、建设单位安全管理体系、建设项目计划进度安排，安全生产合同等。联系人：易继成联系电话：138866120

2、45传真：0716—6692862电子邮件：单位地址：松滋王家桥镇王家桥社区民泰路1号由卩政编码：申请单位：（盖章）2008年7月20日注：本申请书由建设单位填写。附件1湖北省公路水运工程施工现场安全生产条件检查表编号•*7TnJJ•工程项H王麻线路面改建工程施工标段丿施工单位松滋市松瑞市政工程有限公司监理单位王家桥镇工程质量监理组序号核验内容检查结果备注1安全生产保证体系与安全责任制V2主要管理人员、专职安全员、特种作业人员考核及持证情况V3施工组织计划中的安全保证措施V4施工现场安全目标、安全活动计划、安全考核及其它各种安全管理规定V5施工现场布置及安全警示牌

3、、公告牌设置V6现场安全应对措施高空作业X7水上作业X8现场用电V9施工机具V10特殊工艺、非常规施工等X11重人危险源检测、评估、监控情况X12劳保用品、安全设丿施配备V13地质灾害及其它自然灾害防治预案X14大型机械设备拆装、使用许可证办理V15安全经费使用计划及办理保险情况V16安金教育V17安全生产事故应急预案及救援人员、器材的配备V结论:具备安全生产条件上家桥镇政府（盖章）2008年7月20日注：1、本表由建设单位填报并盖章。2、表中“检查结果”栏应注明该项内容是否符合安全生产条件。3、表屮的某些项目可能因进度而有所变化的，应在备注屮说明原因及今示的计划

4、等。附件2湖北省公路水运工程项目建设、勘察设计、监理、试验检测单位安全责任人汇总表项目名称：王麻线路血改建工程编号:工程规模三级批准概算269万元批准文号鄂交计[2008]63号建设单位（项目法人）松滋王家桥镇人民政府单位责任人毛华庆项目责任人易继成勘察单位承揽的内容及范围单位责任人项目责任人设计单位松滋市交通规划勘察设计院承揽的内容及范围路基路面单位责任人苟中华项n责任人李新监理单位王家桥镇公路监理小组承揽的内容及范围路基路而单位责任人韩永炎项目责任人周家梅试验检测单位湖北高成公路工程公司试验检测站承揽的内容及范用路基路面单位责任人程登勇项目责任人邓杰填报单位：

5、（盖章）松滋市王家桥镇政府填报人：伍学良2008年7月20U注：本表由建设单位（项目法人）统一填报并盖章。如从业单位不只一家，可加行填写。附件3湖北省公路水运工程项目施工单位安全责任人及专职安全管理人员汇总表项冃名称：王麻线路面改建工程编号:介同段单位名称企业资质施工内容合同价（万元）单位责任人项目责任人专职安全管理人员松滋市松瑞市政工程有限公司三级路基路而桥涵路肩215黄少彬胡学勇宋有-忠填报单位：（盖章）松滋市王家桥镇政府填报人：伍学良2008年7月2011注：本表由建设单位（项口法人）统一填报并盖章。附件4湖北省公路水运工程项目安全责任承诺书编号：001单位

6、名称：松滋市王家桥镇政府工作性质：建设工程项目名称王麻线路面改建工程合同段K0+000〜K5+600建设规模（承揽内容）三级公路、路面T程合同价（万元）215单位责任人毛华庆项目责任人易继成单位责任人承诺本人郑重承诺：严格执行《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》及《湖北省公路水运重点工程施工安全监督管理暂行办法》，认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位：（盖章）姓名：（签字）土家桥镇政府毛华庆联系电话：13707212126日期：2008年7月20日项目责任人承诺本人郑重承诺：严格执行《安全生产法》、

7、《建设工程安全生产管理条例》及《湖北省公路水运重点工程施工安全监督管理暂行办法》，认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位：（盖章）姓名：（签字）王家桥镇政府易继成联系电话:13886612045日期：2008年7月20日注：本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。附录二湖北省公路水运工程施工安全监督管理通知书编号:根据你单位的申请，我站将按照《湖北省公路水运重点工程施工安全监督管理暂行办法》对工程项目进

8、行施工安全