湖北公路水运工程施工安全监督管理申请书

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1、湖北省公路水运工程施工安全监督管理申请书（质监机构名称）：工程项目已具备开工条件，按照《公路水运重点工程施工安全监督管理办法》（交通部令[2007]1号）、《湖北省公路水运重点工程施工安全监督管理暂行办法》的要求，申请办理工程施工安全监督管理手续，并提供以下资料：1、工程项目施工现场安全生产条件检查表（见附件1）；2、项目建设、勘察设计、监理、试验检测、施工单位安全责任人情况（见附件2、3）；3、安全责任承诺书（见附件4）；4、施工组织设计，安全管理体系，安全技术措施及安全监理工作纲要及监理程序；5、建设单位安全管理体系、建设项目计划进度安排

2、，安全生产合同等。联系人：联系电话：传真：电子邮件：单位地址：邮政编码：申请单位：（盖章）年月日注：本申请书由建设单位填写。－5－附件1湖北省公路水运工程施工现场安全生产条件检查表编号：工程项目施工标段施工单位监理单位序号核验内容检查结果备注1安全生产保证体系与安全责任制2主要管理人员、专职安全员、特种作业人员考核及持证情况3施工组织计划中的安全保证措施4施工现场安全目标、安全活动计划、安全考核及其它各种安全管理规定5施工现场布置及安全警示牌、公告牌设置6现场安全应对措施高空作业7水上作业8现场用电9施工机具10特殊工艺、非常规施工等11重大

3、危险源检测、评估、监控情况12劳保用品、安全设施配备13地质灾害及其它自然灾害防治预案14大型机械设备拆装、使用许可证办理15安全经费使用计划及办理保险情况16安全教育17安全生产事故应急预案及救援人员、器材的配备结论：（盖章）年月日注：1、本表由建设单位填报并盖章。2、表中“检查结果”栏应注明该项内容是否符合安全生产条件。3、表中的某些项目可能因进度而有所变化的，应在备注中说明原因及今后的计划等。－5－附件2湖北省公路水运工程项目建设、勘察设计、监理、试验检测单位安全责任人汇总表项目名称：编号：工程规模批准概算批准文号建设单位(项目法人)单

4、位责任人项目责任人勘察单位承揽的内容及范围单位责任人项目责任人设计单位承揽的内容及范围单位责任人项目责任人监理单位承揽的内容及范围单位责任人项目责任人试验检测单位承揽的内容及范围单位责任人项目责任人填报单位：（盖章）填报人：年月日注：本表由建设单位（项目法人）统一填报并盖章。如从业单位不只一家，可加行填写。－5－附件3湖北省公路水运工程项目施工单位安全责任人及专职安全管理人员汇总表项目名称：编号：合同段单位名称企业资质施工内容合同价（万元）单位责任人项目责任人专职安全管理人员填报单位：（盖章）填报人：年月日注：本表由建设单位（项目法人）统一填

5、报并盖章。－5－附件4湖北省公路水运工程项目安全责任承诺书编号：单位名称：工作性质：工程项目名称合同段建设规模（承揽内容）合同价（万元）单位责任人项目责任人单位责任人承诺本人郑重承诺：严格执行《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》及《湖北省公路水运重点工程施工安全监督管理暂行办法》，认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位：（盖章）姓名：（签字）联系电话：日期：年月日项目责任人承诺本人郑重承诺：严格执行《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》及《湖北省公路水运重点工程施工安全监督

6、管理暂行办法》，认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位：（盖章）姓名：（签字）联系电话：日期：年月日注：本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。－5－