【精品】药品经营与管理申请

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1、开办药品零售企业申请书申请人奉小茹申请事项《药品经营许可证》（零售）核发法定代表人奉小茹企业负责人质量负责人拟办企业注册地址广西桂林市全州县十字街12号拟办企业仓库地址广西桂林市全州县十字街12号拟经营方式丁零售□零售连锁（选中打下同）拟经营类别V处方药V非处方药□乙类非处方药拟经营范围V中成药V中药饮片V化学药制剂V抗生素V生化药品V生物制品营业场所面积（按实际面积）nV普通商业企业的营业面积（按实际而积）m2仓储总面积（按实际面积）nf屮药饮片库面积（按实际面积）m2营业场所和仓库环境是否配置了防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变的设备及符合药品特性

2、要求的保管设施J是□否药品经营、办公、生活区域能否相对分开V能□不能在其他商业企业内设立药品零售企业的，是否具有独立的区域是□否V不涉及普通商业企业销售乙类非处方药的，是否有专门的货架、货柜是□否V不涉及拟办企业注册地址所在地常住人口数量、地域、交通状况和实际需要情况该地处于县城中心地段，人口数量较密集，且交通发达、人流量较人，附近有懂家底村、江滨小区、文苑小区等居民生活区，有全刃'1二中、全州三中等学生住猪区，药品需求量较人。仓库是否为共用，如系共用，几家仓库共用，是否实行统一购进、统一管理，统一配送。否企业法定代表人资格审查表姓名奉小茹性另U女身份证号

3、45032419009045523联系电话13211356320通讯地址/邮政编码广西全州县东山乡黄龙弄岩上村541521电子信箱Fengzenny7594@163.com个人简历起止时间工作单位职务/岗位2009年12月至2010年2月广西广明药•业有限公司仓储员2010年11月至2011年12月广西华辰药业2012年1月至2014年月南宁国药控股有限公司年月至年月年月至年月对有无违规情况的说明本人□有□无违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，特此说明。以上说明是在本人已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十

4、八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。申请人签名：奉小茹（或申请单位盖章，法定代表人/负责人本人签名）2016年9月1日企业负责人资格审查表姓名性另U毕业院校学历身份证号联系电话个人简历起止时间工作单位职务/岗位年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月对有无违规及兼职情况的说明：1、本人□有□无违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。2、本人□有□无在其他单位兼职情形，□能□不能保证营业时间在职在岗。以上说明是在本人已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、

5、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。企业负责人本人签名年月曰质量负责人资格审查表姓名性别毕业院校学历职称/执业资格认定部门职称/执业资格身份证号联系电话个人简历起止时间工作单位职务/岗位年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月对有无违规.兼职及药品经营质量管理工作经验年限的说明1、本人□无□有违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。2、本人□无□有在其他单位兼职情形，□能□不能保证营业时间在职在冈。3、本人□无□有药品经营质量管理工作经验。从事药品经营质量管理工作的年限是—年。以上说明是本人在已知晓《

6、药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。质量负责人本人签名年月曰《药品经营许可证》（零售）核发筹建申请材料中请人:《药品经营许可证》（零售）核发验收申请材料目录1验收申请书2核发《药品经营许可证》申请表3工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件复印件4营业场所、仓库的房屋产权或使用权证明（房产属于个人时须同时提交房屋产权证明）复印件5注册地址、仓库地址的地理位置图及营业场所、仓库平面布局图6质量负责人资格证书复印件及聘书7质量管理文件目录8主要设施

7、、设备冃录9法定代表人、企业负责人、质量负责人的守法证明，提出巾请的企业的守法证明或声明（限企业申办吋提交）10行政许可决定书11《行政许可申请委托书》（非申请人本人申办时须提交）核发《药品经营许可证》（零售）验收申请桂林市食品药品监督管理局：经你局（桂）药行许（2015）第12号《行政许可决定书》批准，本申请人根据《广西省开办药品零售企业验收实施标准》进行了筹建，现已完成，请予验收。申请人签名：奉小茹（申请单位法定代表人签名，单位公章）2010年9月1H核发《药品经营许可证》申请表企业名称：隶属部门:墨章）地址：经营方式：零售法定代表人：（签字）.企业负

8、责人：（签字）巾请日期：年月H企业基本情况企业名称注册地址邮政编码