【精品】急性下肢动脉栓塞治疗决策探讨(修)

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1、急性下肢动脉栓塞治疗决策探讨%1.引言：急性下肢动脉缺血(AcuteLimbIschemia,ALI)主要包括动脉栓塞(ArterialEmbolism,AE)和动脉血栓形成(ArterialThrombosis,ATE)o两种病理过程相辅相成，密不可分的，临床表现为动脉栓塞或血栓形成的远端组织缺血。栓塞栓了通常来源于心脏和主动脉附壁血栓的脱落，动脉栓塞后会导致栓塞远端血栓形成。所以，治疗急性下肢动脉栓塞必须从栓子脱落和血栓形成的两方面入手，缺一不可。%1.历史：1628年，Harvey作了有关动脉阻塞的文献报道；1854年Vi

2、rchow命名为Embolus；1895年Sabanyer实施了动脉栓子切除术；1911年Lahey报道动脉栓子切除术获得成功；1916年肝素出现；1936年肝素应用于临床；1963年Fogarty医师首次应用球囊导管取栓，此球囊导管命名为Fogarty取栓导管，使得动脉栓塞手术得以推广；2000年后出现了腔内治疗急性下肢动脉缺血的报道，包括血管腔内超声溶栓、腔内吸栓及微导管溶栓法等⑴。>•1、心血管源性的栓子仍是急性下肢动脉栓塞的主要来源，但医源性栓塞的发病率在逐年升高。复习文献，心血管源性的下肢动脉栓塞率为86%—91%,其

3、中随着动脉硬化患者发病率的增高，由冠心病导致的动脉栓塞比例在上升，由其并发症所导致的栓子脱落已升至首位，约60—70%。据PanettaT报道：20%的急性下肢缺血患者是急性心肌梗塞引起，且在3-28天(平均14天)前有心脏症状出现；另有报道动脉栓塞患者中64%有心电图的改变<2)o随着心脏血管手术和介入治疗的广泛开展，医源性栓塞的发病率也在逐年上升。Sharma报道：45%动脉粥样硬化斑块脱落的栓了是由医源性引起的。在一组7621例行冠脉介入手术的患者屮，有0.5%的患者出现肉眼可见的动脉血栓样碎屑⑶；Lin等回顾性研究了49

4、3例病人置入565枚主骼动脉支架，发现动脉粥样栓塞的发生率在1.6%(4)；1957年Thurlbeck和Castleman第一次认识到人血管手术后发生的动脉粥样硬化斑块栓塞，他们研究发现主动脉瘤手术后死亡的病人中，75%厂检发现有动脉粥样栓塞，其中一半的病人死于动脉粥样栓塞或者是死亡的主要原因⑸；Doty等回顾性分析18402例心脏手术的病人，发现厂检中0.2%的病人有动脉粥样栓塞。其中急性动脉栓塞发生在股总动脉的约为34%。⑹2、应用Fogarty球囊取栓仍是当前治疗急性下肢动脉栓塞的主耍方式，手术成功率显著提高，但患者术后

5、存活率并无明显改善。自从1963年Fogarty首先采用了球囊导管经股动脉施行腹主动脉和餡动脉栓子取栓术后，这种明显简化和微创的手术方法就被广泛的使用。据汪忠镐院士报道：他在1969年至1974年起使用自制球囊导管和Fogarty动脉取栓导管取栓，使治疗急性动脉栓塞的救肢率由37%捉高到90%以上，其中发病6小时内取栓者均获成功⑺。但因许多因素会影响取栓术的结果，使得患者术后存活率并无显著捉高。Blaisdell曾复习35篇文献，其中报道的死亡率：14篇为15-24%；10篇为25—29%；11篇为30—48%；平均死亡率38%

6、⑻。上海中山医院总结1963年12刀至1984年12刀，收治周围动脉栓塞43例，死亡率27.9%。吴庆华教授指出：我国自20世纪70年代就开始使用此项技术，但高危患者的死亡率未见明显下降，仍高达10%—25%⑼。3、手术干预结合抗凝溶栓的综合性治疗已成共识。美国对周围动脉闭塞性疾病的抗栓治疗指南建议：a、患者患有急性动脉栓塞或血栓形成，建议立即全身抗凝与肝素使用。患者在接受手术取栓，建议长期抗凝，服用维生素K拮抗剂全身抗凝与肝素使用。b、小于14天血栓形成或栓塞性疾病的患者，建议动脉内溶栓治疗期间的时间，实现血运重建。但此方法对

7、于有心肌坏死和缺血性神经损害的患者存在风险。这个指南建议倾向于减少单纯的手术干预治疗，而采用小手术干预+抗凝溶栓综合性治疗，来避免急性下肢动脉栓塞治疗中主要并发症的发生(10)o这与汪忠镐院士提出的KISS(Keepitsimpleandsafe)原则，即“选取治疗方法时既要简单乂要安全”，是一致的。1、明确病因：鉴别是血栓形成，还是栓了脱落导致血管阻塞后继发的血栓形成。鉴别血栓形成还是栓了栓塞，对于是否采用取栓手术干预至关重要。因为单纯的血栓形成特别是新鲜血栓，用球囊导管取栓往往不尽如人意，而栓子用球囊导管的效果很确切3Oi般

8、而言，急性动脉栓塞和血栓形成在病因和临床上都有明显的区别：动脉栓塞在发病前没有动脉机能不全的症状,有明确的栓子来源(心房纤颤、心肌梗塞等)，突然发生组织缺血临床表现，常常对侧肢体脉搏正常，没有慢性缺血的体征；血栓形成在发病前有间歇性跛行史或静息痛，没有明确的栓子