盖板沟报验申请表

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1、排水管道分部（子分部）工程质量验收申请表建设单位：住房和城乡规划建设局工程名称三中北路新建工程工程地址西起山西路，东至长青路结构类型排水工程、土路基、54cm基层5cm+3cm沥青混凝土面层范围建筑面积430米合同工期150天开工日期2013.11.19完工日期项目经理施工许可证号验收条件具备情况项目内容盖板沟、检查井砌筑k0+000-k0+430完成工程设计和合同约定的情况符合设计要求和合同约定。质量控制资料齐全安全和功能检验（检测）报告无观感质量符合设计及施工技术规范要求监督站责令整改问题的执行情况无已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准

2、的有关规定，特申请办理分部（子分部）质量验收手续。项目经理：企业技术负责人：（施工单位技术公章）年月日监理单位意见：总监理工程师：（监理单位技术公章）年月日建设单位意见：项目负责人：（建设单位公章）年月日43排水管道分部（子分部）工程质量验收记录工程名称三中北路新建工程结构类型沥青混凝土路面层数施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定验收意见1雨水盖板沟（k0+020-k0+220）7合格符合设计及施工技术规范要求2雨水盖板沟（k0+220-k0+398）7合格3井室砌筑（k0+020-k0+220）1合格4井

3、室砌筑（k0+220-k0+398）1合格5质量控制资料1齐全齐全安全和功能检验（检测）报告观感质量好验收单位分包单位（技术公章）项目经理年月日施工单位（技术公章）项目经理年月日勘查单位（技术公章）项目负责人年月日设计单位（技术公章）项目负责人年月日监理单位（技术公章）总监理工程师年月日建设单位（技术公章）项目负责人年月日43雨水盖板沟分项工程质量验收记录WSZS－6工程名称三中北路新建工程分项工程名称排水管道验收批数7施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人施工班组长序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1K0+020—K0+220基础开挖√

4、2K0+020—K0+220基础回填√3K0+020—K0+220砂砾垫层√4K0+020—K0+220浆砌片石铺砌√5K0+020—K0+220浆砌片石基础√6K0+020—K0+220浆砌块石墙体√7K0+020—K0+220盖板安装√8检查结论施工项目技术负责人：年　月　日验收结论监理工程师：（建设项目专业技术负责人）　年　月　日43雨水盖板沟分项工程质量验收记录WSZS－6工程名称三中北路新建工程分项工程名称排水管道验收批数7施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人施工班组长序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1K0+220—K0+3

5、98基础开挖√2K0+220—K0+398基础回填√3K0+220—K0+398砂砾垫层√4K0+220—K0+398浆砌片石铺砌√5K0+220—K0+398浆砌片石基础√6K0+220—K0+398浆砌块石墙体√7K0+220—K0+398盖板安装√8检查结论施工项目技术负责人：年　月　日验收结论监理工程师：（建设项目专业技术负责人）　年　月　日43盖板沟基础开挖报验申请表致：五莲建设监理有限公司（监理单位）我单位已完成了三中北路新建工程K0+020-K0+220雨水盖板沟基础开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、隐蔽工程检查记录2、工序质量评定表承包单

6、位（章）项目经理日期2014.2.20审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期工程名称：三中北路新建工程43工序质量评定表单位工程名称：三中北路新建工程部位名称:雨水盖板沟工序名称：基坑开挖桩号位置K0+020-K0+220施工单位：主要工程数量200米序号外观检查项目质量情况评定意见14.2.1不得扰动基底原状土符合要求24.2.2地基承载力34.2.3基坑放坡及支护序号量测项目规定或允许偏差（mm）实测值或偏差值应检点数合格点数合格率（%）123456789101112131415161基底高程0-20-4-6-4-6-3551002轴线位移≤502450293844100

7、3基坑尺寸不小于规定不小于规定441004对角线差0+50201230152155100交方班组接方班组监理意见签字：平均合格率（%）100评定等级优施工项目技术负责人：施工员：质检员：2014年2月20日43隐蔽工程检查验收记录质检表42014年2月20日工程名称三中北路新建工程施工单位五莲建设监理有限公司隐检项目基坑开挖隐检范围K0+020-K0+220雨水盖板沟隐检检查内情容况说明：3500雨水盖板沟1、挖掘机挖土。2、沟槽的长度200米3、沟槽的长度、中线每侧