病理检查标准

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1、(1)宝鸡市二级乙等综合医院医疗质量考评标准三类指标医技组（93分）一1病理（10分）被查医院:评审项目指标要求评审方法存在问题及扣分得分主要专业部门的质量管理（85分）一、临床病理（5分）（1）按《病理诊断与技术规范》要求，科室医技人员配比合理,各类人员符合任职资格，有专职细胞病理学诊断医州；（2）各项制度健全完善，严格执行标本验收、查对，固定、报告收发、登记、归档及资料借阅等制度，实行病理资料计算机管理，保证资料完整；（3）常用试剂及常规工作器械有检查，维修，保养等完整记录，有毒及易燃，易爆物品有专人保管制度；（4）科室的基本工作条

2、件应满足临床病理检查诊断的要求。（5）开展室内质量控制，定期分析，评价质量检查结果并记录。（6）执行上级医师复检和科内读片制，疑难病理执行省中心专家会诊断或省内，外上级医生会诊制；（7）有各级人员培训计划及落实措施;（8）常规制片工作要求在小时完成（不包括特殊制片）：冰冻切片制作要求15-20分钟完成（快速石蜡制片要求在30分钟内藏）；（9）诊断正确，报告书写规范；（10）有差错事故登记及处理记录。（1）现场考核科室工作人员任职情况及职工对制度，规范熟悉掌握程度以及分工执行情况（2）检查标本接受，报告收发，计算机应用和资料存档情况（3）

3、检查试剂和仪器使用，维修，管理等记录，存在问题的整改落实情况（4）查阅各项室内质控评价记录，存在问题的整改落实情况（5）查分级病例管理阅片，会诊等执行情况（6）查参加质控活动相关资料（7）现场考核冰冻（快速石蜡）制片操作成抽查常规制片情况，查核制片完成时限及质量（8）以上一项不合格扣0.5分（9）抽查病理报告10份一项不符合扣0.5分宝鸡市二级乙等综合医院医疗质量考评标准三类指标医技组（93分）一1病理（10分）(2)被查医院:评审项日指标要求评审方法存在问题及扣分得分主要专业部门的质量管理（90分）二、临床病理技术水平（5分）（1）尸

4、体解剖和活体组织检查；（2）各种细胞学检查；（3）各种普通染色法和10种以上特殊染色法；（4）常见病的大体和镜下诊断。现场查看，一项不合格扣0.5分被查医院:评审项口指标要求评审方法存在问题及扣分得分主要专业部门的质量管理（90分）一、临床检验（20分）1、严格按照各项技术操作规程和制度（2分）%1检验科应集中设置，统一管理，有科室制定的操作规范；%1建立健全各种规章制度。查规程和制度的建立、执行情况，一项不到位扣1分2、满足临床专业需求，能提供24小时服务（2分）%1开展的检验项目不能超出卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》规定的

5、检查项目，且满足临床需要；%1有明确的24小时急诊检验项目及报告时限规定。征求至少3个科室的医师意见，查制度、查记录，一项不符合规定扣1分■科室人力资料配备（2分）%1科室主任应具有大专以上学历中级以上职称；%1科室技术人员大专以上学历占50%以上。查看专业人员学历证书、职称证书，一项不符合要求扣1分(4)被查医院:评审项口指标要求评审方法存在问题及扌I【分得分主要专业部门的质量管理（90分）一、临床检验（20分）4、仪器和试剂管理（2分）%1使用的仪器，试剂必须有国家规定的生产许可证，注册登记证以及生产厂家提供的产品性能说明书，质量保

6、证书等；%1及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂。根据开展的项目查记录、查证书影印，一项不符合扣1分5、［室间质量评必须参加市或省临检中心组织的EQA活动。查记录，查EAQ报告，不参加不得分价活动（5分）6、室内质控工①质控品必须以与患者标本相同的方式进行检测；实地查看，一项达不到扣2分作②室内质控的项目，一次操作时间不应大于24小时；（5分）③仪器和计量用具定期校准。7、检验报告单管理①检验科有报告单审核签发和登记制度；查制度、查记录，缺一项扣1分（2分）②医院有检验报告单发放管理制度。(5)被查医院:评审项日指标要求评审方法存在问题及扣

7、分得分主要专业部门的质量管理（90分）二、医学检验技术水平（5分）（1）生化检验（开展50项以上）各种体液种蛋白质测定，血糖测定，血脂测定，血清转氨酶测定，血清淀粉酶测定，血清胆红素测定，血气分析等；（2）微生物学检查（开展15项以上）各种临床细菌标本的采集及分离，肠道菌，化脓菌，岸核菌分离*馆养，各种液体标本的细菌培第，细菌药物敏感试验（必备），水，空气，敷料细菌学检验等；（3）免疫血清检验（开展15项以上）乙型肝炎五项抗原抗体测定，血清甲胎蛋白测定，c反应蛋白测定，抗“0”，类风湿乳胶凝集试验，肥达氏反应，外襲氏反应等；（4）血液一

8、体液学检查（开展15项以上）血液细胞形态检查，骨髓细胞分析，体液细胞形态检查等。查实验登记并抽查报告单，一项不合格扣0.5分(6)被查医院:评审项日指标要求评审方法存在问题及扣分得分主要专业部门的质量管理（