抗结核治疗致肝性脑病一例分析

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1、抗结核治疗致肝性脑病一例分析抗结核治疗致肝性脑病一例分析［中图分类号JR575.1［文献标识码］A［文章编号］1005-0019(2009)7-0105-01［摘要］目的:加强对抗结核药物副作用的认识，提高医师对复杂病例的诊断能力。方法:报告并分析甘肃省张掖医学高等专科学校附属医院2006-1-10收治的一例肺结核患者在抗结核治疗时发生肝性脑病的病例，熟悉并复习抗结核药物的副作用，加强对脑病的认知能力。结果:通过复习抗结核药物的副作用，抗结核药物不仅可导致肝损害,亦可导致肝性脑病。结论:抗结核药物可致肝性脑病，临床医师应加强对脑病的鉴别诊断能力。［关键词］抗结核药物;肝性脑病1临床资料

2、患者女性,23岁，农民。2月前出现间断性咳嗽、咳痰，午后低热、盗汗，在当地诊所口服“抗生索、蛤酚定喘丸”治疗，病情无好转，遂来本院做CT示：“继发性肺结核，右下肺空洞形成。”患者随后在当地防疫站领取抗虏组合药口服。半月前患者咳嗽、咳痰加重，自感疲乏无力，精神较差,患者又到当地T生院诊治，卫生院医师认为结核未得到控制，给予2HRZE/4HR方案治疗。3天前患者出现失语，不说话，行为异常,伴恶心、呕叶，呕吐物为胃内容物，非喷射状,卫生院医师不明病因，急转我院治疗。入院查体:T36.8°CP82次/分R24次/分BP100/70mmHg发育正常，营养不良，神志恍惚，扶入病房，查体合作，不能回

3、答问话。瞳孔等大等圆,对光反射存在，巩膜稍黄染。耳鼻无异常。颈略抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿性罗音。心率82次/分，律齐，无朵音。腹软，腹肌无紧张，无压痛及反跳痛，墨菲氏征(-),肝脾未及，移动性浊音(-),双下肢无浮肿O病理征(-)，脑膜刺激征(-)。入院拍片示：(1)两肺中上野继发性肺结核；⑵右侧胸腔少量积液；⑶右肺下炎症。心电图示：⑴窦性心动过速；(2)电轴正常；(3)部份导联ST-T改变。腹部B超未见异常。血常规示:WBC18.1X1O09/LRBC3.93X1012/LHGB10❷6g/LPLT452X10❷9/L。尿常规示:胆红素［++］尿

4、胆元Mo便常规正常。拟诊：(1)双肺结核；⑵结脑待排。准备行头颅CT,腰椎穿刺，全4?化检查。治疗仍给子异烟月井、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇口服，予以链霉素肌注，同时对症处理。入院6小时患者出现恶心、呕吐，呕吐物为大量胃内容物,呕吐物中可嗅到肝臭味。此时，患者烦躁不安，小便失禁，意识散失，Jiff对外界刺激无反应。急查生化示:总胆红素76.2umol/L,氨基转移酶916U/L,碱性磷酸酶194U/L,y-谷氨酰转移酶41U/L,总蛋口❷61・5g/L,白蛋白29.5g/L,球蛋百32g/L,传染病三项:HBsAg(-).HCV—)、IIIV(-)O三系统检查示:HBsAg(-).抗I

5、IBsC)、IIBeAg(-).抗HBe(-).抗IIBc(-)o电解质、肾功能、血脂、血糖、血淀粉酶均jiff正常。行腰椎穿刺，脑脊液检查糖、氯化物正常,脑脊液外观无色透明无毛玻璃样改变。实验室检查提示患者肝损害严重，但排除是病毒性肝炎所致，而脑脊液检查无异常,可排除结核性脑膜炎。此吋考虑患者应该是抗结核药物致暴发性肝衰竭引起的肝性脑病。即刻停用抗撈药物,按肝性脑病处理,虽然最终明确了诊断，但为时已晚，患者于第二天不治身亡。2讨论抗结核一线纱物异烟腓、利福平、毗嗪酰胺均有导致肝损害的副作用，导致暴发性肝衰竭的病例虽少，但报道过的病例不在少数。临床大夫仍对一些特殊的临床表现未能识别，不

6、能及时确诊该病，导致误诊误治的发牛，失去了抢救牛命的时机。现把误诊误治体会总结如下:(1)临床医生在应用抗虏药物时应对其副作用有足够的认识,一线药物异烟腓、利副平、毗嗪酰胺均有肝损害的副作用，通常抗捞药物引起药物性肝炎多见，暴发性肝衰竭少见。该病例发病急骤，中间没有肝衰竭这一过程，加之对肝功能监测不够，以失语为首要症状表现出来以后，临床医生很少联想到药物致暴发性肝衰竭致肝昏迷。往往认为可能是肺结核经血行播散至脑引起的结核性脑膜炎，因对药物性所致的肝衰竭认识不够，加之没有肝衰竭的临床表现,从疾病诊断初始就出现了方向性错误。(1)临床医生思维方式要多元化，本病例是以失语为脑病的主要临床表现

7、，但相关的脑病有脑部感染、肝性脑病、肺性脑病、脑肿瘤、糖尿病急性并发症、低血糖、尿毒症、镇静剂过量、酒精中毒、脑血管意外等。接诊该病例的医生根据患者有肺结核的病史，往往用一元化解释，认为该患者有原发病灶,很可能是肺结核经血行播散到脑引起的结核性脑膜炎，故认为失语是结脑所致，而忽略了其他脑病，在未明确诊断之前继续给予抗祷治疗,加重甚至加速病情的恶化。(2)临床医生应加强对脑病的鉴别诊断能力，结核性脑膜炎和肝性脑病均有相似的临床表现，两者均有脑水肿