急性冠脉综合征血糖管理策略

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1、急性冠脉综合征血糖管理策略冠心病是本世纪最影响人类健康的疾病Z—，其发病率Z高、后果Z严重众所周知，在生活水平快速提高的屮国，这种特点表现更为突出。1999年美国心脏学会（AHA）提岀“糖尿病是一种心血管病”。AHA己正式将糖床病列为冠心病的主要危险因素，与血脂界常、高血压、吸朋等并歹I」。欧洲和中国调查结果表明，冠心病患者伴有糖代谢异常的比例高达70%以上，提示我们应该重视冠心病合并糖尿病患者的血糖控制和管理，而急性冠脉综合征作为冠心病中的急症和重症，优化血糖管理策略尤为垂要。髙血糖和ACS关系回顾性最人的研究心血管协作项目（thecooperative

2、cardiovascularproject）是迄今为止最大规模的冋顾性研究，它分析了141680例老年急性心梗患者的转归,结果显示，根据高血糖程度的不同，30d病死率分别显着增加了13%・77%,1年死亡率则分别增加了7%・46%。随着血糖水平升高，还可以观察到短期和长期病死率的高风险持续存在。Bhdriraju等观察了OPUS-TIMI16研究中9020例ACS患者入院时血糖与长期死亡率的关系，发现高血糖患者脑钠肽和肌钙蛋白水平也较高，高血糖与10个刀时的死亡率明显相关。但是急性冠脉综合征患者强化降糖需要达到何种目标，强化降糖还是传统治疗，能否降低ACS

3、患者病死率，以下就相关研究进行探讨。在DIGAMI-1研究中，将糖尿病患者及入院时血糖大于llmmol/L的ACS患者随机分为给了强化胰岛素治疗或传统治疗两组，住院期间平均血糖在强化治疗组为9.5mmol/L,传统治疗组为11.6mmol/Lo在平均3.4年的随访屮，强化治疗组的病死率减少25%。DIGAMI-2研究在瑞典、挪威、芬兰、荷兰、中国香港的48家医院进行，共1253例2型糖尿病患者入选（平均年龄68岁，男性占67%）,随机分成3个治疗组，分别为：短期腴岛素•葡萄糖输注+长期胰岛素治疗（474例）；短期胰岛素・葡萄糖输注后给予常规降血糖治疗（47

4、3例）;遵循常规治疗方案（306例），随访（1.94±1.03）年。DIGAMI2研究提示，血糖水平是糖尿病患者并发心梗长期死亡率的独立危险因了，空腹血糖每增加3mmol/L,死亡率增加20%,糖尿病合并心梗患者要降低病死率，关键不在于给予胰岛素治疗的方式和方法，而在于血糖水平是否下降。HI-5研究首次纳入了既往没有诊断糖尿病的高血糖AMI患者，强化治疗组接受静脉胰岛索治疗，对照组接受基础糖尿病药物治疗，包括皮下注射胰岛素，244例患者住院3个月及6个月，两组病死率无明显差异。然而强化治疗组住院期间心肌梗死后，心力衰竭及3个月心肌梗死再发率明显下降（绝对风

5、险分别下降10%和3.7%）。DIGAMI研究和HI-5研究表明，ACS合并髙血糖患者的胰岛素强化治疗捉髙近期和远期预后，而DIGAMI-2研究表明不同的血糖控制方法对高血糖急性心肌梗死患者预后的影响无明显差开。ACCORD试验是由美国国家心脏、肺和血液研究所（NHLBI）、国立卫生研究院（NIH）资助，国立糖尿病、消化和肾脏疾病研究所（NIDDK）捉供研究附加支持的一•项大型临床研究，分为降压组、降脂组与降糖组三部分。其降糖组研究旨在评估对2型糖尿病患者强化血糊控制（糖化血红蛋A<6%）是否比标准血糖控制（7.0・7.9%）更人程度的减少心血管终点事件的

6、发生。共入选10251例高危中老年2型糖尿病患者。原计划随访5年，平均随访至4年吋，强化血糖控制组患者糖化血红蛋白平均达到6.4%,标准治疗组平均为7.5%。然而，强化血糖控制组每年每1000例患者比标准治疗组却多发生3次死亡事件，因此研究纽织者决定提前终止降糖组试验。本研究提示对丁高危心血管病患者，过于激进的降糖治疗对患者心血管预后不仅无益，反而有害。ACCORD研究发人深省，但同时ADVANCE研究却给人们带來了欣喜。美国糖床病学会（ADA）第68届年会上公布了由20个国家、11140例2型糖尿病患者参加的、迄今为止规模最大的糖尿病治疗研究——ADVA

7、NCE研究。该研究共入选11140例2型糖尿病患者，随机分为标准血糖控制组与强化血糖控制纽（HbAlc口标值＜6.5%）,旨在评估强化血糖控制对糖尿患者血管并发症的彫响。其主要终点为主要人血管并发症与主要微血管并发症的复合终点。强化血糖控制组微血竹事件（主要是肾脏事件）显着降低，但大血管事件并未显着减少。两组间总死亡率相似，心肌梗死发生率亦相似，但强化血糖控制组患者任何原因住院的风险以及严重低血糖的发生率均显着增加。ACCORD和ADVANCE研究得出不同的结果，两个研究很重耍的差异是治疗药物和治疗方案的差异，同时另一个不同点是HbAlc口标值、降幅和降速

8、的差界，ADVANCE研究采用了比较保守的HbAlc目标值6.5%