小骨窗治疗高血压脑出血临床疗效研究

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1、小骨窗治疗高血压脑出血临床疗效研究［摘要］目的分析微骨窗开颅治疗高血压脑出血的临床疗效。方法采用头皮弧形或直行切口，颅骨钻孔后扩大骨窗约3cmx3cm的微骨窗开颅治疗高血压脑出血。结果存活57例，死亡9例，病死率13.63%O结论小骨窗开颅治疗高血压脑出血具有手术损伤小、疗效佳、并发症少等优点,是治疗高血压脑出血的理想术式。关键词：高血压脑出血小骨窗开颅中图分类号：R544.1文献标识码：B文章编号：1004-7484(2011)07-0213-02高血压是一种常见病、多发病，而高血压性脑出血是其最严重的并发症之一，其预后不良，致残率及死

2、亡率高⑴,幸存者也大部分留有不同程度的神经功能缺失，目前治疗手段多，疗效不尽相同。我院2000年1月~2010年3月采用微骨窗开颅治疗高血压脑出血66例，临床疗效满意，现报道如下:1资料与方法1.1一般资料选取2000年1月〜2010年3月微骨窗开颅手术治疗高血压脑出血患者66例，其中男30例，女36例，年龄39~66岁，平均52.4岁。患者入院前均有高血压病史，病程1~25年，多数患者对高血压未行规范治疗，入院后均经头颅CT检查证实血肿。出血部位：CT检查提示血肿位于基底节区49例，其中左基底节区出血23例，右基底节区出血26例；皮层下

3、脑实质出血13例；小脑出血4例；合并破入脑室者14例。按多田公式计算血肿量：少于30ml者14例；30~50ml者25例；51~70ml者20例；71~90ml者5例；＞90ml者2例；脑室出血未作测量。临床表现：头痛、呕吐24例，单侧瞳孔散大23例，双侧瞳孔散大4例，不完全性偏瘫26例，完全性偏瘫8例,单侧巴宾斯基征阳性38例，双侧巴宾斯基征阳性12例。1.2手术方法局麻加基础麻醉下进行手术15例，气管插管全麻下进行手术51例。均以CT血肿最大层面为中心，作头皮弧形或纵行直切口，长约5cm,达骨膜，乳突牵开器牵开，颅骨钻孔后，扩大直径约

4、为2.5-3.0cm骨窗，悬吊硬脑膜后叶”字形切开，在颜中回或颍上回处，避开脑功能区及血管，用脑穿刺针按预设的方向穿刺血肿，证实为血肿后沿穿刺道方向，切开脑皮层1.5cm，尽量沿脑沟分离，用窄脑压板牵引,向深部分离，逐渐伸入至血肿腔，冷光源下清除血肿。吸除血肿从中央开始逐渐吸除四周，血肿被清除同时，血肿腔显露也逐渐清楚，脑压下降，脑组织塌陷，血肿清除70%左右即可，血肿壁周围的薄层血肿不必强行清除。在显微镜下对活动性出血以电凝止血，血肿残腔用生理盐水冲洗清亮后放置外引流管。伴脑室出血者，采取侧脑室穿刺置管、尿激酶注入、引流血肿，酌情做腰椎

5、穿刺行脑脊液置换，以畅通循环通路，减少脑室系统梗阻，预防脑积水。2结果本组患者存活57例,死亡9例，病死率13.63%o死亡原因：再出血3例，肺部感染4例，消化道出血1例，多脏器衰竭1例。死亡患者中血肿量30-50ml者2例；51〜70ml者2例；71〜90ml者4例；＞90ml者1例。存活患者随访3〜6个月后恢复情况：I级：4例；II级：20例；III级：30例；IV级：3例；无植物生存。3讨论3.1手术适应证、禁忌证目前国内外尚未形成统一的标准。手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压（未破坏）的神经元有恢复的可能，预防和减轻出

6、血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。中华医学会神经外科分会推荐⑵：适应证：①经内科治疗无效，颅内压持续升高，病情进行性加重，在无特殊手术禁忌的情况下，早期清除血肿；②幕上血肿量＞30ml、中线结构移位＞1cm者，幕下血肿量＞10ml、有脑干或第四脑室受压者；3GCS评分93分，患者呈浅昏迷或中度昏迷、不完全或完全性偏瘫、脑疝早期；④年龄S50岁者，其颅腔容积代偿能力比有脑萎缩的高龄患者差，而手术耐受能力较强，多主张手术治疗；⑤血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展者；⑥手术后病情好转后再加重，CT扫描确定有再出血或大面积脑水

7、肿只中线结构明显移位的均应再次手术。禁忌证：①有严重心脏病或显著肝、肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者；②脑疝晚期，双侧瞳孔散大、去皮层强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者；③患者和家属拒绝手术者。3.2手术时机近年来，主张早期或超早期手术者日益增多，从病理方面分析，脑出血发病20-30min颅内血肿形成,一般3h内血肿周围水肿尚未形成，6~7h后出现水肿，紧靠血肿的脑组织坏死、出现不可逆损害，12h达到中度水肿，24h达重度水肿，随着研究的深入，多数学者主张早期或超早期手术［3］。过分等待病情的“稳定”,势必使多数患者失去抢救机会导

8、致死亡。从本组结果分析，早期或超早期手术，降低死亡率，增加存活率，患者日常生活能力恢复满意。3.3微骨窗开颅术的优点①创伤小：小切口约5cm，骨2.5~3・0cm,操作简单，显微镜下脑皮层切口