基层抗高血压药物的选择策略

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1、基层抗高血压药物的选择策略基层抗高血压药物的选择策略基层医生具备合理选择治疗高血压药物的能力，对于提高我国人群高血压的控制率至关重要。全面干预高血压和并存的危险因素是防治高血压的主要指导思想，有效控制血压并使其达标是抗高血压治疗策略的核心，选择适宜的一线治疗药物、制定合理的联合治疗方案和恰当的效价比是有效的措施。降压要讲究“策略”综合治疗着眼整体，综合治疗，全面干预高血压。高血压是一种包括各种心血管危险因素的临床综合征，血压升高仅是表现之一。只有全面评估并存的各种危险因素和仔细查找靶器官功能，才能使治疗有针对性。合理降压降低过高的血压是硬道理，但不是

2、惟一目标。血压是决定高血压并发症的最基本因素，高血压治疗的获益主要来自血压降低。血压降低的幅度越大，心血管的风险降低越显著。但我们不能仅仅看到血压的下降值，还要看危险因素和靶器官损害控制得如何。早期治疗早期治疗是保护靶器官的关键。高血压一旦确诊即应治疗，治疗越早，越易达标；达标越早，预后越好。选择1个合适的治疗方案，使血压在1〜2个月内达标。但对高龄、有明显靶器官损害者，降压则不宜太快，尤其是首诊处方，以免诱发或加重靶器官损害。不良反应将影响患者的依从性，在治疗过程中应加强监测，根据反应及时调整治疗方案。强化治疗强化治疗并努力达标，不同个体的危险程度

3、不同，血压控制的目标也不同。强化治疗不仅包括药物治疗，还包括非药物治疗。联合用药联合用药是高血压初始治疗和维持治疗的最佳选择。高血压是一种多因素疾病，发病机制十分复杂，多数抗高血压药只针对某1种或几种机制，60%〜70%的患者需$2种纱物联合应用。若患者合并高危因素时，需将血压降得更低，这时联合用药更为必要。当血压水平高于目标值20/10mmIlg以上时，初始治疗就应联合用药。合理的联合用约可使各口优势互补，作用协同，弱化或抵消不良反应，显著提高降压疗效和患者的耐受性，还可以减少各别药物的剂量。根据《中国高血压防治指南》和欧洲高血压指南的推荐，有多种

4、联合方案可供选择。有较多循证医学证据支持的、比较合理、有效且临床应用广泛的有肾素-血管紧张素系统(RAS)阻滞剂［血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和利尿剂、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)］和利尿剂、钙拮抗剂(CCB)和B受体阻滞剂、CCB和ACEI/ARBo一些新型复方制剂疗效确切，服用方便，但对合并明显靶器官损害的患者，所需药物的种类和剂量有较大个体差异，不宜使用固定剂量的复方制剂，应根据患者的具体情况选用不同种类的单药联合治疗。对在我国使用了多年的许多复方制剂，多数作用持续时间短，作用较弱，在选择时应充分了解其组成成分的作用机制和不良反应，

5、合理应用。提高质量提高抗高血压治疗的质量，要求血压的波动小(谷/峰比＞50%)、平稳降低24小时血压(平滑指数高)、有效避免清晨血压急剧快速升高、维持正常的血压昼夜节律、降低中心动脉压。长效CCB、ARB和大多数ACEI都具有稳定降压的特点，可减少血压波动。根据动态血压监测以合理调整服药吋间，克服药源性血压节律异常。药物的选择应“个体化”指南推荐的5种抗高血压药均可以作为起始和维持治疗的药物，只要血压达标，不管用哪类药物都可以发挥保护作用。合理应用抗高血压药就是要掌握好适应证和禁忌证，减少并避免不良反应。应用的药物种类越少、服用的次数越少，患者的依从

6、性越好，有利于长期治疗并尽快达标。临床实际应用要复杂得多，实验药理学的半衰期与长期服用后的临床药理半衰期并不一致，许多大型临床试验都有特殊设定，对其所提供的信息要有清醒的认识，既要重视它的指导价值，也要看到其局限性，不盲从，更不能跟着市场走。临床医生要不断总结自己的经验。利尿剂卩塞嗪类利尿剂是一线抗高血压药，也是联合治疗中不可或缺的药物。由于利尿剂降压机制的多元性，目前趋于小剂量(如氢氯I®嗪一般W12.5mg/R)与其他抗高血压药联合应用。主要不良反应是对糖代谢和脂代谢的影响，呈剂量和疗程依赖性，剂量为12.5-25.0mg/RD^影响小。多项大型

7、临床研究均表明，糖尿病患者可使用小剂量利尿剂。NESTOR研究提示，对伴有2型糖尿病和微量口蛋口尿的高血压患者，□引达帕胺缓释片1.5mg/R,治疗1年后，尿白蛋口/肌酹比下降35%(P<0.05),在降低平均动脉压和微口蛋口尿的疗效与依那普利相当。长期服用卩引达帕胺普通片2.5mg/日引起的低钾血症、高尿酸血症和糖尿病的发生率较高，应用过程屮应加强监测，不宜单独长期使用。CCB大量循证医学研究确立了长效二氢毗噪类CCB在高血压临床治疗中的地位，其特点是适应证广，不良反应少，没有强禁忌证，不增加心血管危险因素，与其他抗高血压药物有良好的协同作用，盐负

8、荷增加吋不影响其降压作用，使用非笛体抗炎药吋不干扰降压效果。不主张将二氢毗唳类CCB作为伴有慢性肾病和心力衰