心脏再同步治疗(CRT)的疗效评价方法及程控

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1、心脏再同步治疗的疗效评价方法及程控2009-12-0311:05:02  作者：孙宝贵史浩颖  来源：心电生理及心脏起搏专科医师培训教程  浏览次数：485  文字大小：【大】【中】【小】简介：第一节心脏再同步治疗的疗效评价方法心力衰竭是全球增长最快的一种心血管疾病，发病率约0.4-2%，虽然近几年药物治疗取得了很大的进展，提高了疗效，但是心力衰竭的预后仍然很差，室内传导阻滞的出现进一步增加了心衰的死亡...关键字：心律失常恶性室性心律失常房颤（AF）室颤房扑猝死（SCD）心衰充血性心力衰竭扩张型心肌病心功能不全室性早博窦性心律不

2、齐窦性心张澍黄德嘉王方正陈新华伟孙宝贵史浩颖第一节心脏再同步治疗的疗效评价方法心力衰竭是全球增长最快的一种心血管疾病，发病率约0.4-2%，虽然近几年药物治疗取得了很大的进展，提高了疗效，但是心力衰竭的预后仍然很差，室内传导阻滞的出现进一步增加了心衰的死亡率。心脏再同步治疗（CRT）用于治疗心力衰竭主要通过心脏同步性的改善，包括房室同步性、左心室内同步性和左右心室间的同步性，它可以改善左室收缩功能，增加左室充盈时间，减少二尖瓣返流，降低间隔矛盾运动等。很多试验已经表明CRT能改善心衰患者的生活质量，NYHA分级，6分钟步行距离，并

3、且降低死亡率。尽管如此，仍有小部分的患者治疗无效甚至恶化，即使在有效的患者中，改善的程度也各不相同。因此，如何评价CRT的疗效是一个非常重要的问题，它可以用来区分有效者和无效者，对于无效的患者需考虑患者能否保证双室起搏，左室电极的位置是否合适，起搏器参数是否得到优化。对于恶化的患者，则要考虑重新放置左室电极导线或减少起搏的比例。本文基于以往的一些研究着重讨论CRT疗效的评价方法。一、临床评价方法1、   心功能分级美国纽约心脏学会（NYHA）心功能分级法是临床上常用的评价心功能的方法。Ⅰ级：体力活动不受限，一般体力活动不引起过度的

4、或不相应的乏力、心悸、气促或心绞痛；Ⅱ级：轻度体力活动受限，静息时无不适，日常体力活动可致乏力、心悸、气促或心绞痛；Ⅲ级：体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛；Ⅳ级：不能无症状地进行体力活动，休息时可有心衰或心绞痛症状，任何体力活动都会加重不适。许多临床研究显示60%以上的CRT患者其纽约心功能分级至少改善1级，与对照组相比有显著性差异。2、六分钟步行距离六分钟步行距离(six-minutehallwalkdistance,6MHWD)是独立的预测心衰致残率和死亡率的因子，可用于评价患者心脏

5、储备功能，评价心衰治疗的疗效。理想的试验要有温度控制的走廊，直线距离30.5米（100英尺），要求病人在走廊里尽可能往返行走，测定六分钟内步行的距离。在旁监测的人员记录患者可能发生的气促、胸痛等不适。如患者体力难支可暂时休息或中止试验。McAlister等对8个临床试验进行荟萃分析的结果表明，心脏再同步治疗增加6MHWD，在NYHAIII或IV级的患者中6MHWD平均增加30米(CI,18-42米)，提示CRT能明显改善心衰患者的运动耐量和能力。3、心肺运动试验心肺运动试验是在是在严密的监护条件下，让患者在负荷下运动，检测患者运动

6、时的氧耗量(VO2)、二氧化碳产生量(VCO2)、分钟通气量(VE)等，以患者运动时的最大氧耗量VO2max及无氧阈(AT)表示患者的活动耐量，以评估患者的心肺储备功能。心肺运动试验峰值氧耗VO2max是指患者运动—摄氧曲线进入平台期(即氧耗量不随运动功率的增加而上升)时的耗氧量。但真正能够测到VO2max须让患者作极量运动，这对心肺功能不全的患者来说是危险的且难以做到，故临床上多采用症状限制性最大运动，即当受试者感到极度乏力、气促、头昏、疲劳、步态不稳，胸痛发作即停止运动，此时测得的氧耗量称为峰值耗氧量(VO2peak)。心功能

7、的改善在很多患者中也体现为峰值氧耗的降低，心脏再同步治疗患者峰值氧耗平均降低0.7mL/kg/min(CI,0.3-1.0mL/kg/min)。4、生活质量评分生活质量通过自行评估的调查问卷，以正常日常活动中的心理、生理状况来表达。国外多采用明尼苏达心衰生活调查表，此问卷评分越低反映受试者生活质量越高。对使用明尼苏达心衰问卷调查的7个试验进行荟萃分析的结果表明，心脏再同步治疗后与治疗前相比生活质量评分降低7.6分，差异具有统计学意义和临床意义（CI,3.8-11.5分）。虽然各个试验的结果差异较大，但方向一致，均有改善。5、心衰住

8、院率早期的研究只评价了心功能分级、生活质量评分和运动耐量，忽视了心衰的住院率。其后大规模的随机对照的研究（MIRACLE、COMPANION、INSYNC等）引入了心衰住院率这个评价心衰患者治疗效果的较好指标，结果发现CRT治疗后因心衰住院的发生率